Dimecres, juny 12, 2024
HomeCiència i salutActualització del tractament de l’ osteoporosi

Actualització del tractament de l’ osteoporosi

L’osteoporosi és una malaltia sistèmica caracteritzada per una disminució de la densitat mineral òssia (DMO) i alteració a la microarquitectura, que afecta la qualitat i la quantitat d’os, augmentant la fragilitat i predisposant a patir fractures al mínim traumatisme.

Les fractures més freqüents i rellevants són les produïdes en fèmur proximal, columna vertebral i avantbraç distal. Les fractures vertebrals són les més comuns i, encara que aproximadament dos terços són asimptomàtiques, són un factor de risc per a posteriors fractures. En concret, la fractura de maluc és la que es relaciona amb una major mortalitat i pèrdua de funcionalitat (un 26% dels afectats morirà en els 12 mesos següents a la fractura i només un 52% dels pacients seran capaços de viure a casa seva després de 120 dies).

Les fractures més freqüents i rellevants són les produïdes en fèmur proximal, columna vertebral i avantbraç distal.

Si bé hi ha una relació inversa entre la DMO i el risc de fractura, el seu poder predictiu per a la fractura està relacionat amb l’edat, la qualitat i la forma de l’os, la tendència a les caigudes i altres factors de risc, com els antecedents de fractures. De fet, la majoria de les fractures per fragilitat es produeixen en pacients amb T-score > –2,5 (és a dir, sense osteoporosi densitomètrica).

Les guies sobre el maneig de l’osteoporosi recomanen el tractament farmacològic per a aquells pacients amb un risc de fractura alt, tenint en compte per avaluar aquest risc no només la DMO, sinó també factors de risc clínics.

DIAGNÒSTIC

Per al diagnòstic de l’osteoporosi es valorarà la història clínica, exploració física, analítica  i proves complementàries.

  • La història clínica o anamnesi està orientada principalment a la detecció dels factors de risc de factura (taula 1).
  • L’exploració física amb la valoració de la mobilitat a l’esquena, presència de deformitats (especialment cifosi), dolor d’apòfisis espinoses i disminució de la talla (>20-25%) que poden servir com a predictors de la presència de fractures osteoporòtiques.
  • Analítica bàsica amb hemograma, bioquímica i marcadors de recanvi ossi. Els marcadors poden contribuir a identificar els pacients amb més risc de fractura i a valorar de manera precoç la resposta al tractament. Els més utilitzats són: pèptids amino terminals del procol·lagen tipus I (PINP, Procollagen Type 1 N-terminal propeptide) i el telopèptid de reticulació terminal del telopèptids carboxiterminals del col·lagen tipus I (s‐ CTX, Sèrum C-telopeptide cross-link type collagen) com a marcadors de formació i resorció òssia, respectivament.

Es recomana realitzar una DXA quan hi ha factors de risc que s’associen molt amb osteoporosi i fractures i s’estableix el diagnòstic d’osteoporosi, amb un índex T ≤ -2,5 a qualsevol de les localitzacions (columna lumbar, maluc total o coll femoral). En dones premenopàusiques i homes menors de 50 anys es recomana utilitzar la puntuació Z, considerant Z ≤-2,0 com a baixa densitat mineral òssia per a l’edat cronològica.

  • Proves complementàries, entre elles la densitometria òssia (DXA) que quantifica la DMO, que es pot expressar com:
    • Índex Z (Z-score): s’obté en comparar la mesura de DMO amb valors de referència de subjectes d’igual edat i sexe. 
    • Índex T (T-score): nombre de desviacions estàndard (DE) en què la mesura  de DMO difereix de l’obtinguda en població sana de 20-29 anys.

Per altra banda, hi ha diverses eines de predicció per avaluar el risc de fractura, que tenen en compte tant les dades clíniques com la DXA. Una de les més utilitzades és l’escala FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) que calcula la probabilitat de fractura a 10 anys per a les anomenades fractures majors o principals (maluc, vertebral clínic, canell i húmer proximal), i classifica el risc com: baix <10%; moderat: 10-20%; i, alt ˃20%.

L’escala FRAX calcula la probabilitat de fractura a 10 anys per a les anomenades fractures majors o principals.

Taula 1. FACTORS DE RISC D’OSTEOPOROSI
1. Factors clarament associats a osteoporosi
· Edat avançada
· Sexe femení
· Antecedents personals de fractura
· Antecedents familiars de fractura de maluc
· Risc augmentat de caigudes
· Malalties:  hipogonadisme, menopausa precoç, amenorrea, anorèxia nerviosa, malabsorció, artritis reumatoide, immobilització, diabetis (particularment la de tipus 1),  malaltia de Cushing
· Tractaments:  glucocorticoides, inhibidors de l’aromatasa, agonistes de les hormones alliberadores de gonadotropines (i altres tractaments de deprivació androgènica en homes)
2. Altres factors associats amb menor consistència
. Hiperparatiroïdisme
· Hipertiroïdisme
· Dèficit de calci
· Dèficit de vitamina D
· Fàrmacs:  inhibidors selectius de la recaptació de serotonina,  inhibidors de la bomba de protons,  anticonvulsivants,  antiretrovirals
· Alcohol, tabac

TRACTAMENT FARMACOLÒGIC

Abans d’iniciar un tractament farmacològic per a l’osteoporosi és imprescindible fer una valoració del balanç benefici/risc dels tractaments, i una planificació del tractament a llarg termini.

Els tractaments farmacològics disponibles per a l’osteoporosi, segons el mecanisme d’acció són:

  • Antiresortius o anticatabòlics: redueixen la resorció òssia, inhibint l’acció dels osteoclasts. La teràpia antiresortiva preserva la massa i l’estructura òssia existent i augmenta el grau i l’homogeneïtat de la mineralització. Inclou; bifosfonats, denosumab, raloxifè i teràpia hormonal substitutiva.
  • Osteoformadors o anabòlics: estimulen la formació òssia, afavorint l’acció dels osteoblasts. L’únic disponible és teriparatida.
  • Mixts: romosozumab.

Aquests fàrmacs poden estar indicats en osteoporosi sense fractura prèvia (prevenció primària) o amb fractura prèvia (prevenció secundària).

A la taula 2 es mostra l’eficàcia dels fàrmacs utilitzats per prevenir fractures  en diferents localitzacions i la seva recomanació com a primera elecció o alternativa.

Taula 2. Eficàcia dels fàrmacs en osteoporosi postmenopàusica
VERTEBRALNO VERTEBRAL
Prevenció primàriaPrevenció secundària (a)Prevenció primàriaPrevenció secundàriaRecomanació
Alendrònic++SE+ (incloent maluc)1ª elecció
Risedrònic++SE+ (incloent maluc)1ª elecció
IbandrònicSE+SE+ (b)3ª elecció
Zolendrònic++SE+ (c)2ª elecció
Denosumab++ (c)+ (incloent maluc)+ (c)2ª elecció
TeriparatidaSE+SE+2ª o 3ª elecció
Raloxifè++SESE3ª elecció
THS ++SE+ (incloent maluc)3ª elecció
Romosozumab++SE+(a)
SE: sense evidència clínica; +: fàrmac eficaç; (a): dones amb fractura vertebral prèvia; (b): només en subgrups de pacients (anàlisi post hoc); (c): en grups mixts de pacients amb o sense fractures vertebrals prevalents
Autor/a: Anika K. Anam, Karl Insogna. Medical Clinics of North America 2021 Nov;105(6):1117-1134

Les dades disponibles mostren que els efectes beneficiosos sobre el risc de fractures es limiten a pacients amb osteoporosi definida per la presència de fractures vertebrals preexistents i/o aquells amb valors de DMO que es troben dins o a prop del rang osteoporòtic (T ≤ – 2,5). 

Tots els fàrmacs per al tractament de l’osteoporosi han demostrat eficàcia en la reducció de fractures vertebrals, però només n’han demostrat alguns en la prevenció de fractures no vertebrals i de maluc. No hi ha estudis en prevenció primària d’osteoporosi en dones menors de 65 anys ni que demostrin reducció de fractures en dones amb osteopènia. Molts estudis estan basats en variables subrogades com la DMO que no sempre es correlaciona amb les fractures.

Els bisfosfonats es consideren els fàrmacs d’elecció, i l’alendronat és el més cost/efectiu. L’àcid zoledrònic seria una alternativa per a persones amb problemes d’adherència al tractament. 

Els bisfosfonats es consideren els fàrmacs d’elecció.

Denosumab es considera un fàrmac de 2ª línia per a pacients en què els bifosfonats no es poden utilitzar per contraindicació, intolerància o impossibilitat de complir el tractament. 

Raloxifè i bazedoxifè es posicionen com a 3ª línia de tractament si no es toleren els bifosfonat o denosumab.

Teriparatida es reserva per a persones amb alt risc de fractura i almenys una fractura per fragilitat.

Romososumab no es considera una teràpia inicial. La dubtosa rellevància clínica dels efectes observats, el desconeixement dels efectes a llarg termini afegit als problemes de seguretat (cardiovascular), fan molt difícil trobar un perfil de pacients susceptibles de beneficiar-se d’un tractament amb romosozumab. 

Inici de tractament

S’iniciarà el tractament dels pacients que compleixen  algunes d’aquestes criteris:

  • Una o més fractures per fragilitat, especialment vertebrals, maluc, húmer i pelvis independentment de la DMO.
  • DMO < -2,5 T a columna lumbar, coll femoral o maluc total.
  • DMO en rang d’osteopènia (T<-2,0) juntament amb altres factors fortament associats amb el risc de factura.

Un cop instaurat el tractament s’ha de fer un control de la resposta terapèutica. L’efecte beneficiós del tractament es confirma per l’evolució de la DMO i per l’absència de noves fractures. Es pot plantejar el canvi de tractament per resposta inadequada: si apareixen  dues fractures noves durant el tractament o hi ha una disminució significativa de la DMO o descens dels marcadors de recanvi ossi.

Blausen.com staff (2014). “Medical gallery of Blausen Medical 2014”. WikiJournal of Medicine 1 (2). DOI:10.15347/wjm/2014.010. ISSN 2002-4436. – Trabajo propio, CC BY 3.0,

Durada del tractament

La durada òptima del tractament de l’osteoporosi amb fàrmacs antiresortius no està establerta, per la qual cosa cal revaluar periòdicament la seva necessitat de manera individualitzada per interrompre’ls quan el balanç benefici-risc sigui desfavorable.

Pel que fa als osteoformadors, teriparatida es pot utilitzar com a màxim durant 24 mesos (no s’ha de repetir al llarg de la vida del pacient) i romososumab durant 12 mesos.

La durada òptima del tractament de l’osteoporosi amb fàrmacs no està establerta.

Després de la retirada de denosumab, teriparatida o romosozumab es recomana continuar amb un tractament antiressortiu.

Els fàrmacs antiresortius no tenen una durada màxima aprovada. L’evidència disponible sobre el perfil d’eficàcia-seguretat abasta períodes màxims de 10 anys per a alendronat i denosumab, 6 anys per a l’àcid zoledrònic, 8 anys per a raloxifè i bazedoxifè i 7 anys per a risedronat. 

En general, les guies coincideixen que cal revaluar la necessitat de continuar amb bifosfonats als 3 anys (zoledronat) o 5 anys  (bifosfonats orals), motivat per la preocupació d’exposar els pacients a un risc més gran d’efectes adversos a llarg termini. Així  es continuarà  amb el tractament només en els pacients que presentin un alt risc de fractura.

En els pacients que després de 3-5 anys de tractament amb bifosfonats presenten un risc de fractura baix o moderat se suggereix interrompre temporalment el bifosfonats, estratègia coneguda com a «vacances terapèutiques». Aquesta estratègia se sustenta en el fet que els bifosfonats es retenen a l’os i el seu efecte persisteix durant un temps després de la suspensió, però la durada òptima d’aquestes «vacances terapèutiques» també és desconeguda. Si no es produeixen noves fractures, es considera que un període lliure de fàrmac d’1 a 3 anys pot ser un període adequat (1 anys per a risedronat i ibandronat, 2 per a alendronat i 3 per a àcid zoledrònic), després del qual es revaluarà el risc de fractura per considerar la possibilitat de reiniciar el tractament.

Tractament seqüencial

La incertesa sobre la durada del tractament amb la majoria dels fàrmacs per a l’osteoporosi ha duit a proposar diferents estratègies d’ús seqüencial de fàrmacs per intentar aconseguir la màxima eficàcia amb el risc més baix de complicacions.

En els pacients en tractament amb denosumab l’estratègia de vacances terapèutiques no és aplicable. Després de la seva retirada no només no hi ha un efecte residual com passa amb els bifosfonats, sinó que s’ha constatat un «efecte rebot». Per això, les guies recomanen que després de retirar el denosumab no s’endarrerirà més enllà de 6 mesos el tractament alternatiu amb bifosfonats.

En els casos en què la causa de la no iniciació del tractament amb bifosfonats  fos la intolerància digestiva, hi hauria la possibilitat de continuar amb àcid zoledrònic via intravenosa. 

A pacients que finalitzen el tractament amb teriparatida o romosozumab, es recomana l’administració de bifosfonats o denosumab.

TRACTAMENT NO FARMACOLÒGIC

Dieta. Cal mantenir una dieta equilibrada amb una ingesta adequada de proteïnes en dones postmenopàusiques i homes majors de 50 anys, ja sigui a través de la dieta o en suplements sobretot en pacients després de fractures de maluc i un consum adequat de Calci i Vitamina D (a la dieta i exposició solar). No hi ha evidència que els suplements amb Vitamina K, magnesi, coure, zinc, fòsfor, ferro o àcids grassos, tinguin una acció sobre l’osteoporosi.

Eliminar hàbits tòxic. S’ha d’evitar el tabac i el consum excessiu d’alcohol ( ≤2-3 unitats/dia). 

Activitat física. S’ha d’indicar de manera individualitzada i adaptada. L’exercici físic té efectes beneficiosos sobre la DMO, ja que disminueix la pèrdua d’os, millora la funció muscular, els reflexos i l’equilibri, i té un efecte beneficiós en el maneig del dolor. És recomanable combinar diferents tipus d’exercicis (equilibri, flexibilitat o estirament) així com exercicis de resistència i d’enfortiment progressiu.

Reduir el risc de caigudes. L’exercici físic pot reduir significativament el risc de caigudes. A més, cal eliminar obstacles, així com els riscos intrínsecs i extrínsecs de les caigudes. També és aconsellable valorar la medicació del pacient, retirant, en la mesura que sigui possible, els fàrmacs que afavoreixin les caigudes, així com els que puguin afectar els òrgans dels sentits o de l’equilibri.

Rosa Mª García Ferrer
Centre d’Informació del Medicament (CIM)

Bibliografia

GUÍA SECOT-SEGG DE OSTEOPOROSIS Y FRACTURA POR FRAGILIDAD 2ª ACTUALIZACIÓN 2022 www.secot.es/media/docs/guia-osteoporosis/guia-osteoporosis.pdf

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA OSTEOPOROSIS: la importancia de identificar la población  de alto riesgo. INFAC VOLUMEN 31, Nº 6  2023: http://www.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2023/es_def/adjuntos/Boleti-n-INFAC_Vol_31_6_osteoporosis.pdf

Osteoporosis: actualización. Boletín Terapéutico Andaluz 2022; 37(1). https://cadime.es/images/documentos_archivos_web/BTA/2022/CADIME_BTA_2022_37_01_.pdf

RESUMEN EJECUTIVO DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN LA OSTEOPOROSIS POSTMENOPÁUSICA, GLUCOCORTICOIDEA Y DEL VARÓN (ACTUALIZACIÓN 2022). https://seiomm.org/wp-content/uploads/2022/05/Resumen_ejecutivo_guias_de_practica_clinica_osteoporosis_postmenopausica.pdf

RELATED ARTICLES
- Advertisment -
Google search engine

Relacionados