Arribada inminent de les insulines setmanals

La insulina és un dels fàrmacs més importants per al maneig de la diabetis. Al llarg dels anys ha anat evolucionant des de les insulines animals fins als anàlegs d’insulina que actualment dominen el panorama terapèutic en diabetis i que amb els diferents arranjaments aconsegueix millors resultats, sobretot en la reducció dels episodis d’hipoglucèmies.

En els esquemes de tractament amb insulina es poden fer servir diversos tipus del fàrmac. Les insulines basals simulen la secreció contínua d’insulina que produeix la cèl·lula beta, mentre que les insulines preprandials (regular, ràpida i ultraràpida) repliquen la secreció prandial que ocorre com a resultat de la càrrega intestinal de nutrients. Per tant, ambdues han de tenir un disseny diferent per assolir els seus objectius farmacocinètics i clínics.

En general, la basal intenta aconseguir concentracions consistents d’insulina al llarg del dia. Per això cal l’administració continua controlada per aconseguir l’equilibri amb el seu metabolisme. Des de fa dues dècades els anàlegs basals d’insulina, com ara detemir, glargina i degludec, es prefereixen sobre la insulina isòfana. L’avantatge de les primeres és que el seu perfil farmacocinètic és més pla, és a dir, amb menor pic i menor vall de concentració, la qual cosa afavoreix nivells terapèutics molt estables. Per a obtenir aquest efecte es fan modificacions a la cadena humana d’insulina o s’hi afegeixen altres molècules (com àcids grassos), cosa que permet un alliberament més gradual cap a la circulació o la seva unió a proteïnes sèriques, generant així un altiplà en la seva concentració.

Els darrers desenvolupaments d’insulines basals, degludec i glargina, produeixen nivells consistents en períodes de 24 a 40 hores, amb una variabilitat de la seva concentració molt disminuïda, cosa que afavoreix un efecte hipoglucemiant més predictible, sobretot, amb reducció en el risc d’hipoglucèmies, en particular a la nit.

Encara així, no obstant els avenços, un pacient en insulinoteràpia haurà d’injectar-se de manera freqüent. Aquest, per descomptat, ha estat sempre un dels principals obstacles per a l’inici del tractament. Si considerem que una persona que només està fent servir una insulina basal amb una aplicació al dia, la realitat és que s’estarà aplicant 365 injeccions a l’any, cosa que pot ser una càrrega afegida de distrès associat a la malaltia.

Tenint en compte aquesta situació, en els darrers anys han existit desenvolupaments que tracten de reduir aquest ús parenteral, com la insulina inhalada, però aquests no s’han generalitzat i la via parenteral continua predominant quan es tracta d’insulines basals. El desenvolupament tecnològic en aquest context no s’ha aturat. Actualment es busquen alternatives per allargar la durada de les insulines basals que permetin la seva administració més estesa. Fins ara hi ha dues insulines d’aplicació setmanal en fases finals d’estudis clínics i que sembla que es podrien convertir en alternatives de tractament en un futur no gaire llunyà, icodec i efsitora alfa.

Icodec és una insulina dissenyada amb canvis a la seva estructura, a més d’un àcid gras i un espaiador que generen un dipòsit subcutani de partícules d’insulina que són lentament absorbides i que després s’uneixen amb gran afinitat a l’albúmina a la circulació. Tots aquests mecanismes contribueixen a prolongar el temps d’acció. 

D’altra banda, la insulina efsitora alfa setmanal està dissenya de manera diferent. Aquesta posseeix una cadena d’insulina que s’uneix al domini Fc d’una immunoglobulina G. Aquest complex s’uneix a les cèl·lules endotelials d’on es va alliberant gradualment, fenomen que contribueix a la seva acció perllongada.

Aquestes insulines són sotmeses a una sèrie d’estudis clínics tant per a demostrar no inferioritat en eficàcia com per provar que no hi ha augment en el risc d’hipoglucèmia, situació lògica a preguntar-se tenint en compte la periodicitat de l’administració.

El programa ONWARDS està dissenyat per a l’avaluació clínica de la insulina icodec. En aquest moment, els resultats de sis d’aquests estudis, cinc en diabetis de tipus 2 i un en diabetis de tipus 1, suggereixen que icodec és almenys no inferior a altres insulines basals (glargina 100 o degludec) i amb nivells comparables d’hipoglucèmia, especialment d’hipoglucèmia greu.

El programa d’estudis d’efsitora alfa (QWINT), dissenyat també per a persones amb diabetis de tipus 2 i 1, mostren no inferioritat en la reducció d’hemoglobina glicosilada respecte a insulines basals diàries i efectes similars en hipoglucèmies.