Introducció
La malaltia de Chagas és un problema important de salut pública a Amèrica Llatina i de preocupació creixent als Estats Units i Europa a causa de l’augment de migrants amb la infecció. A l’Amèrica Llatina s’estima en 18 milions el nombre d’habitants de zones rurals i urbanes infectades per Trypanosoma cruzi. La major part dels individus infectats que es diagnostiquen serològicament pateixen la infecció crònica i corren el risc de patir alteracions cardíaques o digestives. En certs casos, la malaltia de Chagas (MC) pot conduir a una insuficiència cardíaca fatal, fet que accentua la necessitat d’un diagnòstic serològic primerenc de la infecció. El control i el seguiment d’aquesta cardiopatia augmenta notòriament l’expectativa de vida del pacient.
La Resolució de la 66 Assemblea de l’Organització Mundial de la Salut, celebrada el 27 de maig de 2013, emfatitzà que és urgent que els països dirigeixin i implementin els programes de prevenció, control, eliminació i erradicació de les malalties tropicals desateses, i crida els socis internacionals a proveir de fons suficients i predictibles.
Dades d’estudis de seroprevalença realitzats a les Illes Balears apunten que la seroprevalença mitjana s’estima en el 19,1% (95% CI: 14,06-24,19) considerant la infecció de Chagas en població boliviana major de 18 anys resident a Mallorca. Els resultats indicaren que la seroprevalença va ser més gran en els participants de províncies endèmiques, els de les zones rurals, els que havien viscut a cases de fang i en els quals la mare o un membre de la família havia contret aquesta infecció.
La infecció es presenta en diferents etapes amb pocs símptomes i afecta una població vulnerable amb menys recursos per accedir al sistema de salut especialitzat. El farmacèutic comunitari pot ajudar a proporcionar una informació adequada a aquesta població vulnerable i proporcionar educació sanitària que es complementi en l’atenció rebuda per part d’altres professionals sanitaris. A més a més, cal mencionar que existeixen experiències de programes pilot de cribratge de MC duts a terme a Espanya en col·laboració amb farmàcies comunitàries mitjançant l’ús de test ràpids en sang capil·lar. Els resultats derivats d’aquest programa pilot realitzat a la regió de Múrcia demostren que la xarxa de farmàcies és una eina estratègica en la lluita contra la MC, que fa possible ampliar l’accessibilitat i una atenció a la població per part de professionals de la salut qualificats.
Com podem ajudar als afectats per la infecció en les àrees no endèmiques?
La MC pot produir problemes greus de salut encara que la persona no presenti símptomes. Un 30% de les persones afectades pot tenir conseqüències irreversibles pel cor i els sistemes nerviós i digestiu.
La detecció primerenca de la infecció és crucial ja que com més aviat s’administri el tractament, millors són els resultats. Concretament, el tractament en nens i nenes petits permet curar la malaltia.
El farmacèutic ha de conèixer que de forma rutinària a les Illes Balears actualment es realitzen cribratges serològics a les dones embarassades originàries de zones endèmiques. A més a més, en altres Comunitats Autònomes aquestes accions es complementen també mitjançant cribratges serològics en espais no sanitaris realitzats per personal sanitari en col·laboració amb els consolats i associacions de pacients. A Catalunya també existeixen programes de pacient expert sobre Chagas.
El farmacèutic comunitari hauria d’indicar, si no ho han fet prèviament, a les persones nascudes en àrees endèmiques de Chagas, que és necessari sol·licitar una anàlisi de sang per a la detecció de MC en les següents situacions:
- Dones en edat fèrtil i embarassades nascudes en àrees endèmiques de Chagas.
- Nounats, nens/es petits/es i adolescents les mares dels quals siguin procedents d’àrees endèmiques de Chagas.
El farmacèutic pot consultar el mapa de distribució del Chagas a la pàgina web de l’Organització Panamericana de la Salut.
El farmacèutic pot explicar que si hi ha símptomes, el metge determinarà si es deuen o no a la malaltia de Chagas. Pot ser necessària una atenció mèdica especialitzada (ginecologia, pediatria o medicina interna, segons correspongui) per fer el tractament adequat i els controls mèdics periòdics.
De fet, en relació al diagnòstic, la Societat Espanyola de Ginecologia i Obstetrícia (SEGO) a la seva “Guia d’Assistència Pràctica» recomana realitzar la serologia de Chagas en els següents casos:
- Aquelles dones d’origen llatinoamericà o la mare de les quals sigui d’origen llatinoamericà (excepte illes del Carib), a la primera analítica d’embaràs.
- A les dones amb desig de gestació procedents de països llatinoamericans amb endèmia.
Entre les recomanacions dirigides a professionals sanitaris s’inclou també detectar pacients amb Chagas que van néixer a Espanya entre 2002 i 2010, ja que aquestes persones poden no haver tingut el cribratge serològic. Recordar als casos positius la importància de consultar el metge per poder fer el tractament i seguiment. En casos de nadons, cal fer el seguiment pediàtric fins al desè mes de vida.
Per tant, el farmacèutic pot reforçar la importància que un cop diagnosticada la infecció se segueixin les especificacions mèdiques rebudes i que és necessari mantenir el contacte amb el personal sanitari de referència per poder realitzar correctament el tractament. Cal insistir que realitzar el seguiment mèdic especialitzat i el tractament farmacològic permetrà evitar complicacions de la malaltia.
Cal que el farmacèutic ajudi a eliminar possibles barreres en l’accés al sistema de salut per al diagnòstic i tractament, entre elles, l’econòmica, i mencionar que a Espanya, les persones que tenen Chagas tenen dret a rebre atenció i tractament gratuït a centres de salut i hospitals públics.
Encara que no es tinguin símptomes, si la persona procedeix de zona endèmica de Chagas i sospita que pots tenir la infecció, cal derivar al metge per poder fer les proves complementàries.
Cal que totes les dones en edat fèrtil i embarassades procedents de zones endèmiques siguin estudiades per conèixer si tenen Chagas i així poder rebre tractament abans o després de la gestació i/o poder tractar oportunament els seus fills i filles.
És interessant també conèixer de l’existència de la Federació Internacional d’Associacions de Persones Afectades per Malaltia de Chagas i de les fundacions d’àmbit internacional que realitzen accions de suport en col·laboració amb institucions sanitàries i xarxes de col·laboració sanitària internacional. N’és un exemple la Fundació Mundo Sano. La informació de contacte està disponible a la seva pàgina web i també la possibilitat d’unir-se on-line a la xarxa internacional “Atendiendo Chagas”.
Falsos mites sobre el Chagas i com eliminar-los
La població de zones endèmiques en ocasions té pors que limiten l’accés al diagnòstic i fins i tot un cop diagnosticats, hi pot haver algunes limitacions a la continuïtat del tractament farmacològic. És important una adequada comunicació amb el professional sanitari que l’atén a fi de poder aportar un nou enfocament de la malaltia i evitar les falses creences.
Informació dirigida a la població sobre falsos mites del Chagas
El Chagas es transmet per contacte físic (relacions sexuals, saliva).
Fals. El Chagas es transmet principalment per les vies següents:
Vectorial: A través dels insectes coneguts com “vinchucas” o xinxes, si estan infectats amb el paràsit Trypanosoma cruzi.
Vertical: En alguns casos, quan la dona gestant té Chagas, durant la gestació o part pot transmetre la malaltia al nadó. Aquesta forma de transmissió actualment és la més preponderant en el nostre entorn.
Donacions de sang i trasplantaments: A Espanya, la sang i els òrgans dels donants s’analitzen amb les tècniques més avançades per evitar la transmissió.
El Chagas es pot prevenir
Veritable. Hi ha diferents formes de prevenció:
Diagnòstic i tractament de dones en edat fèrtil.
Diagnòstic i tractament dels fills i les filles nascuts d’una dona gestant positiva.
A la vegada, és fonamental advertir tant en els viatges de retorn a zones endèmiques o per extensió a la resta de familiars que encara resideixen en zones endèmiques el següent:
– Cal identificar la presència de xinxes per alguns dels rastres que deixen.
– Per prevenir la transmissió a través dels insectes, és necessari fer un tractament químic (ús d’insecticides) als habitatges (o altres espais socials) amb presència de xinxes amb la implicació de les autoritats sanitàries.
Si tinc Chagas, cal que ho informi en el meu treball/col·legi/universitat
Fals. Tota persona té dret que es respecti el caràcter confidencial de les dades referents a la seva salut, i que ningú hi pugui accedir sense prèvia autorització emparada per la llei.
Només hi ha Chagas en àrees endèmiques i on hi ha les xinxes
Fals. El Chagas és on hi ha presència del vector, així com on es troben les persones que tenen Chagas.
Si tinc la malaltia de Chagas, puc portar una vida «normal»
Veritable. Amb el seguiment clínic adequat i el tractament precoç, tenir Chagas no és impediment pel desenvolupament de les activitats quotidianes.
Com podem fomentar l’educació sanitària?
- Recursos multimèdia, publicacions i campanyes d’educació sanitària
Es pot consultar tant la informació com els materials divulgatius a la pàgina web de l’Organització Panamericana de la Salut: https://www.paho.org/es/temas/enfermedad-chagas
- Plataforma del programa de Chagas de l’Organització Mundial de la Salut (OMS) per comunicar i compartir eines d’informació, educació i comunicació vinculades a la problemàtica de Chagas. Disponible a: https://beatchagas.info/
- Donar a conèixer l’existència de la Federació Internacional d’Associacions de Persones Afectades per Malaltia de Chagas (FINDECHAGAS) i d’ associacions de pacients de malaltia de Chagas.
Com per exemple ASAPECHA (Barcelona), CHACOVA (València) i Associació Illimani (Múrcia) i ASAPECHAMUR (Múrcia).
Finalment, com a professionals de la salut, podríem destacar la importància de la participació activa en accions formatives relacionades amb les malalties tropicals desateses.
Entre les accions de conscienciació realitzades a les Illes Balears sobre malalties tropicals desateses es troben l’organització de jornades formatives i campanyes dirigies a alumnat de centres educatius realitzades per part de l’ ONG Apotecaris solidaris.
Quins són els programes de prevenció de malaltia de Chagas instaurats a les Illes Balears i les perspectives de futur?
La implementació dels diferents programes de cribratge serològic en les dones embarassades va començar a realitzar-se només en algunes comunitats (València en 2007, Madrid el 2008 i Barcelona el 2010). Com que fins ara no hi ha hagut un protocol nacional ni universal, han nascut a Espanya persones amb Chagas entre el 2002 i el 2010 que encara no han sigut diagnosticades. És important detectar-les i que se’ls administri el tractament atès que com més aviat comencin el tractament, millors són els resultats esperats.
Per altra banda, recentment s’ha aprovat a Espanya, per part de la Ponència de cribratge poblacional i de la Comissió de Salut Pública, el document de consens per al cribratge prenatal de la malaltia de Chagas en el marc del programa de cribratge prenatal del sistema nacional de salut.
En aquest sentit, el programa de cribratge prenatal es defineix com un programa organitzat i com a tal, suposa conèixer de manera integral tots els agents implicats en cada una de les etapes del programa per treballar conjuntament. A més, implica realitzar una avaluació sistemàtica del programa mitjançant l’establiment d’indicadors de procés i de resultat que faciliti la presa de decisions tant en aspectes estratègics com operatius en el conjunt del territori, així com es pretén que permeti també l’actualització i la millora continua de la planificació del programa. En aquest document de consens, publicat el mes d’abril de 2024, es considera població diana les dones embarassades que compleixin criteris de risc per la MC, considerant-se els principals riscos la procedència d’un país llatinoamericà, ser descendent de mare llatinoamericana, o haver estat durant més d’un mes en algun país llatinoamericà (exceptuant les Illes del Carib). No són població diana, però es beneficien directament d’aquest programa, els nounats de les mares positives per la infecció de Trypanosoma cruzi. Seria recomanable ampliar el cribratge de Chagas a nounats de mares amb criteris de risc per a MC i que tot i ser part de la població diana, no s’han realitzat cribratge de MC pel motiu que sigui. Si bé tampoc no és objecte del programa de cribratge, seria recomanable estendre el cribratge de Chagas a familiars de primer i segon grau de les dones positives en el cribratge, si aquests familiars a més reuneixen altres factors de risc per a MC.
Pel que fa a les Illes Balears, en el 2024 s’ha format un grup de treball multidisciplinari coordinat per la Direcció General de Salut Pública perquè en un futur pròxim es pugui ampliar el cribratge serològic actual en les dones embarassades a un cribratge poblacional que englobi una major població diana resident a les Illes Balears.
En paral·lel, altres iniciatives instaurades a les Illes Balears són per exemple estudis d’investigació sobre Chagas. Es pot consultar informació i el contacte a través de la pàgina web: https://chagas.ciutat.com/
Francisca Maria Santandreu Jaume, PhD
Centre d’Informació del Medicament del COFIB
Bibliografia
Grupo de trabajo de cribado prenatal de enfermedades infecciosas de la Ponencia de cribado poblacional. Protocolo de consenso para el cribado prenatal de la enfermedad de Chagas. Ministerio de Sanidad, 2024.
Programa sanitario para la detección/ cribado de la enfermedad de Chagas en niñas y mujeres en edad reproductiva de origen boliviano en las farmacias de la Región de Murcia. Col·legi Oficial de Farmacèutics de la Regió de Múrcia (COFRM). Conselleria de Salut de la Comunitat Autònoma de la Regió de Múrcia (CARM). 29 de desembre de 2021.
Pedro Favila Escobio, Joana Ribas, Marta G. Morillo, Ginna Rodríguez-Ramírez, Jeronima Vicens-Ferrer, Magdalena Esteva. Prevalence of Chagas disease in the Bolivian population of Majorca (Spain). Gac Sanit. 2015;29(4):288–291
Enfermedad de Chagas – Infecciones – Manual MSD versión para público general (msdmanuals.com) (Consultat el 20 de juny de 2024).
Mapa. Transmisión vectorial de Chagas; 2019 – OPS/OMS | Organización Panamericana de la Salud (paho.org) (Consultat el 20 de juny de 2024).
IAMAT | Chagas Disease (Consultat el 20 de juny de 2024).
Ministerio de Salud de Argentina. Chagas, mitos y preguntas frecuentes. https://www.argentina.gob.ar/salud/chagas/mitos-y-preguntas-frecuentes (Consultat l’11 de juny de 2024).
Marina Simón, Pilar Ladrón de Guevara, Sergio Antonio Polo, Sandra Sierra, Manuel Segovia. The community pharmacy as a strategic ally in the fight against Chagas disease. Travel Medicine and Infectious Disease, Volume 52, 2023, 102527, ISSN 1477-8939, https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2022.102527.
Tríptics del projecte d’investigació del Servei d’Urgències d’Atenció Primària (SUAP) d’Escola Graduada. https://chagas.ciutat.com/
Claveria Guiu I, Caro Mendivelso J, Ouaarab Essadek H, González Mestre MA, Albajar-Viñas P, Gómez I Prat J. The Catalonian Expert Patient Programme for Chagas Disease: An Approach to Comprehensive Care Involving Affected Individuals. J Immigr Minor Health. 2017 Feb;19(1):80-90. doi: 10.1007/s10903-016-0345-y. PMID: 26895150.
