Dilluns, juliol 22, 2024
HomeCiència i salutEsofagitis eosinofílica

Esofagitis eosinofílica

Autor: Gema Molinero. Centre d’Informació del Medicament.

CONCEPTE I EPIDEMIOLOGIA

L’esofagitis eosinofílica (EE) és una malaltia inflamatòria crònica de l’esòfag que es caracteritza per la presència de símptomes de disfunció esofàgica (disfàgia i impactació en adults) i rebuig a l’aliment, dolor abdominal i/o vòmits en nens i histològicament per la presència de ≥15 eosinòfils per camp de gran augment a les biòpsies d’esòfag, en absència d’altres causes d’eosinofília esofàgica.

L’EE és una forma particular d’al·lèrgia; a la seva etiopatogènia influeixen al·lèrgens alimentaris i aero al·lèrgens. Una variació estacional en els símptomes de l’EE (majors recaigudes a la primavera i l’estiu) semblen estar relacionades amb una exposició més gran a pòl·lens ambientals.

La prevalença de l’EE ha crescut exponencialment tant en nens com en adults. Quan va ser descrita per primera vegada el 1990, l’EE era considerada com una malaltia rara, però, estudis recents poblacionals demostren que l’EE és una malaltia freqüent al nostre medi afectant globalment una mitjana de 22,7 pacients per 100.000 habitants-any.

L’EE és més comú en homes que no pas en dones (3:1). Afecta sobretot població caucàsica i el pic de major incidència es dona en la 3-4a dècada de la vida. Existeix també una predisposició familiar, amb una concordança en bessons homozigòtics de fins a un 41%.

Esofagitis eosinofílica: tinció hematoxilina-eosina. Wikipedia

FACTORS DE RISC

Els factors de risc següents estan associats a l’esofagitis eosinofílica:

1. Clima. Les persones que viuen en un clima fred o sec tenen més probabilitats de rebre el diagnòstic d’EE que les que viuen en altres tipus de climes.

2. Estació de l’any. És més probable que es diagnostiquin entre la primavera i l’estiu, probablement perquè els nivells de pol·len i altres al·lèrgens són més alts i és més probable que les persones estiguin a l’aire lliure.

3. Sexe. L’EE és més comú en homes que en dones.

4. Antecedents familiars. Els investigadors creuen que l’EE pot tenir un component genètic perquè l’afecció, de vegades, es presenta en diversos membres d’una família. Si els membres de la teva família tenen EE, tens més probabilitat que et diagnostiquin aquesta malaltia.

5. Al·lèrgies i asma. Si tens al·lèrgies alimentàries o ambientals, asma, dermatitis atòpica o una malaltia respiratòria crònica, és més probable que et diagnostiquin EE.

6. Edat. Originalment, es pensava que l’EE era una malaltia infantil, però ara se sap que també és comú en adults. Els símptomes difereixen una mica entre nins i adults.

MANIFESTACIONS CLÍNIQUES

En els adults, la impactació del bol alimentari (30%) i la disfàgia intermitent a sòlids (25-100%) són els símptomes clínics més freqüents. No és infreqüent que els pacients modifiquin els seus hàbits alimentaris (menjar més a poc a poc, fraccionar els aliments a trossos més petits, mastegar repetidament i prendre líquids abundants durant i després de cada deglució), contribuint a un retard en el diagnòstic. El dolor toràcic relacionat amb l’exercici físic i símptomes relacionats amb el reflux gastroesofàgic (RGE) (pirosi i regurgitació) també poden estar presents en pacients amb EE. 

En nens menors de 2 anys els trastorns d’alimentació com el rebuig a l’aliment, la disminució de la gana, problemes amb la masticació, l’ennuegament, el dolor toràcic i el retard en el creixement, són els símptomes predominants.

En els nens amb símptomes digestius alts i en aquells amb símptomes típics de RGE i que no responen a un inhibidor de la bomba de protons (IBP), està indicat la realització d’una gastroscòpia amb presa de biòpsies per descartar EE.

Esofagrama de contrast amb bari que mostra àrees segmentàries d’estrenyiment en forma d’anell que representen la “traquealització” de l’esòfag. Wikipedia

DIAGNÒSTIC

Per al diagnòstic cal la combinació de símptomes de disfunció esofàgica, troballes endoscòpiques d’inflamació de la mucosa esofàgica i infiltrat histològic predominantment d’eosinòfils, atès que cap característica única no és definitòria.

A més de l’eosinofília local, aquests pacients presenten una alteració de la barrera epitelial amb activació de limfòcits Th2 de la superfície esofàgica després de reconèixer antígens alimentaris, produint una cascada inflamatòria intervinguda per interleucines (IL). La IL3 és la responsable de l’activació de les cèl·lules epitelials donant lloc a una hiperplàsia d’aquestes i a la secreció d’eotaxina-3 amb l’activació i el reclutament d’eosinòfils. Aquests induiran a més la quimiotaxi de mastòcits, basòfils, cèl·lules plasmàtiques, entre d’altres i a activar els fibroblasts responsables de la fibrosi i fins i tot a afectar les cèl·lules musculars produint trastorns motors. A més, els limfòcits Th2 es diferencien cap a cèl·lules dendrítiques responsables de perpetuar l’activació de Th2 i la cascada inflamatòria.

En absència de tractament ocorre una remodelació esofàgica amb predomini de fibrosi, estenosi i alteracions funcionals. Per això el retard diagnòstic constitueix el principal factor de risc per a la remodelació esofàgica i la formació d’estenosi.

D’altra banda, la major durada de la malaltia també s’ha associat amb una proporció més gran d’alteracions manomètriques i l’edat del pacient s’ha relacionat amb patró fibroestenosant, mentre que el risc d’aquest fenotip es duplica amb cada augment de 10 anys en l’edat del pacient al diagnòstic.

Totes aquestes troballes suggereixen que la història natural de l’EE representa una progressió d’un fenotip inflamatori a fibrostenòtic amb l’impacte que comporta la qualitat de vida d’aquests pacients.

Davant la presència de símptomes de sospita cal fer estudi endoscòpic alt amb presa de biòpsies.

A l’endoscòpia es poden observar signes d’inflamació esofàgica, com l’edema mucós, els exsudats blanquinosos, els solcs longitudinals i la fragilitat mucosa juntament amb dades de fibrosi com els anells esofàgics, les estenosis o la disminució del calibre esofàgic. Les troballes endoscòpiques també depenen de l’edat del pacient, així en els nens és més comú trobar patrons endoscòpics característics de la inflamació (exsudats i solcs), mentre els adults es presenten amb més freqüència amb un fenotip mixt amb manifestacions de fibrosi i estenosi esofàgiques macroscòpiques.

S’han de prendre 6 biòpsies almenys de dos llocs diferents de l’esòfag per al diagnòstic i el seguiment dels pacients amb EE. La sensibilitat de les biòpsies augmenta amb el nombre de mostres, i arriba al 97-100% amb 6, i aquest és el nombre de biòpsies que s’han d’obtenir durant l’endoscòpia d’un pacient amb EE, a diferents altures i especialment a les àrees amb alteracions endoscòpiques més marcades (exsudats i solcs longitudinals). La densitat d’eosinòfils haurà de ser expressada en camp de gran augment (0.3mm2), considerant un punt de tall de ≥15 eosinòfils com a diagnòstic d’EE.

Per establir el diagnòstic histològic d’EE aquesta eosinofília esofàgica ha d’anar acompanyada d’altres signes com són la presència d’hiperplàsia de cèl·lules basals, edema (espongiosi), microabscessos d’eosinòfils, desgranulació eosinofílica i fibrosi subepitelial.

Pacients amb EE, que es troben sota tractament (metge o dietètic), es considera remissió histològica amb ˂ 15 eosinòfils/0.3 mm2.

TRACTAMENT

El tractament contempla tres objectius: millorar els símptomes, millorar la qualitat de vida i minimitzar o prevenir el remodelat esofàgic causant de les estenosis esofàgiques i impactacions alimentàries derivades de les mateixes.

Tradicionalment es basa en quatre pilars bàsics:

– Eliminar/reduir l’exposició a al·lèrgens mitjançant la dieta.

– Suprimir l’àcid amb els IBP.

– Disminuir la inflamació esofàgica amb els glucocorticoides.

– Tractar les estenosis mitjançant dilatacions endoscòpiques.

El tractament dietètic més exitós és la dieta elemental: fórmula enteral en la qual totes les proteïnes són substituïdes per aminoàcids i desproveïda de capacitat antigènica, amb què s’assoleix la remissió histològica en més del 90% dels casos. El seu principal problema és el seu sabor desagradable i la necessitat de recórrer moltes vegades a dispensar-lo a través d’una sonda nasogàstrica. Des de fa aproximadament quinze anys s’estan provant altres opcions dietètiques. La pionera va ser la dieta d’eliminació empírica de sis aliments (proteïna de llet de vaca, gluten, ou, soja, fruita seca, peix i marisc), que va aconseguir taxes de remissió histològiques de fins a un 74% en nens tractats; de quatre aliments (llet, blat, ou i lleguminoses/soja), amb una eficàcia global del 64% en nens. Tot i això, l’opció dietètica a què més es recorre en el moment actual és la dieta d’exclusió de dos aliments (llet i cereals amb gluten), amb èxit almenys en un 43%.

El tractament mèdic s’aplica a dues fases seqüencials: una primera fase d’inducció, i una segona, de manteniment. Les opcions terapèutiques més emprades són dues: IBP i corticoides tòpics o sistèmics.

INHIBIDORS DE LA BOMBA DE PROTONS (IBP): La teràpia amb IBP mostra benefici en aquells pacients que presenten una malaltia per RGE coexistent, a causa de la seva acció antiàcida i el seu mecanisme antieosinòfil. Es recomana 20-40 mg d’omeprazol o equivalent dues vegades al dia durant 8 setmanes. Aconsegueixen remissions histològiques a la meitat dels pacients (50,5%).

Una cop documentada la remissió de la malaltia amb IBP, diversos estudis han avaluat diferents esquemes de manteniment amb resultats similars d’eficàcia. De manera global, l’ús de dosis decreixents d’IBP de manteniment després de l’èxit en la inducció condiciona la remissió sostinguda histològica al 60-80% dels pacients. Entre els pacients en què recidiva la inflamació amb la baixada de dosis d’IBP, la majoria (70%) poden recuperar la remissió tornant a augmentar la dosi d’IBP fins als valors inicials utilitzats a la inducció.

CORTICOIDS TÒPICS

Diverses revisions sistemàtiques i metaanàlisi han demostrat l’eficàcia dels corticoides tòpics deglutits per induir la remissió histològica d’EE.

El propionat de fluticasona i budesonida per al control dels símptomes i la reducció de l’infiltrat eosinofílic. La dosi d’inducció per a budesonida seria de 1 mg/12 hores i de propionat de fluticasona de 880-1760 mcg/dia. La remissió clínica i histològica sol assolir-se després de 6-12 setmanes de tractament. Després de la suspensió, la recidiva sol ser la norma, estant indicat seguiment clínic i en cas de recaiguda clínica recomanar tractament de manteniment amb dosis baixes d’esteroides tòpics.

Els mètodes d’administració del corticoide tòpic determinen el temps de contacte i l’alliberament al llarg de tota la mucosa esofàgica i la taxa de remissió histològica. Un assaig clínic que va comparar l’eficàcia de 1mg de budesonida administrat dues vegades com a solució viscosa davant d’aerosol va demostrar una taxa de remissió histològica significativament més gran en el primer grup (64% vs. 27%). El temps de contacte del fàrmac amb la mucosa va ser significativament més perllongat en els pacients tractats amb budesonida viscosa, i especialment a l’esòfag distal.

Recentment s’ha comercialitzat una nova fórmula de budesonida bucodispersable amb capacitat d’induir remissió histològica a tota la longitud esofàgica després de només dues setmanes de tractament.

CORTICOIDS SISTÈMICS

S’utilitza la prednisona però només en casos severs i refractaris als corticoides tòpics.

DUPILUMAB

Dupilumab està indicat per al tractament de l’EE en adults i adolescents a partir de 12 anys, amb un pes mínim de 40 kg, que no estan controlats adequadament, són intolerants o no són candidats a la teràpia amb medicaments convencionals.

Dupilumab és un anticòs monoclonal recombinant de la IgG4 humana que inhibeix la senyalització de la IL-4 i la IL-13. Dupilumab inhibeix la senyalització d’IL-4 mitjançant el receptor de tipus I (IL-4R&/γc), així com la senyalització d’IL-4 i IL-13 mitjançant el receptor de tipus II (IL4R&/IL-13R&). La IL-4 i IL-13 són els principals impulsors a la inflamació tipus 2, present en malalties com la dermatitis atòpica, l’asma i l’EE.

El tractament setmanal amb dupilumab 300 mg ha demostrat beneficis clínicament rellevants en el tractament de l’EE, tant en pacients adults com en adolescents, amb càrrega de la malaltia substancial. Els estudis han mostrat efectes beneficiosos estadísticament significatius i clínicament rellevants tant en variables histològiques (reducció en el recompte d’eosinòfils intraepitelials esofàgics per sota de 6 eosinòfils /0,3 mm2) com en el qüestionari de símptomes de disfàgia, així com en altres variables endoscòpiques i report el pacient.

A més, és un tractament ben tolerat, generalment, sense que es detectessin senyals de seguretat addicionals als prèviament identificats en estudis per a altres indicacions. 

Els esdeveniments adversos més freqüents van ser les reaccions al lloc d’injecció, d’intensitat lleu a moderada. Tot i que dupilumab està indicat per al tractament a llarg termini, no se n’ha estudiat la dosificació més enllà de 52 setmanes.

Fins ara, dupilumab és l’únic fàrmac que té indicació autoritzada per al tractament de l’EE en pacients menors de 18 anys.

Gema Molinero
Centre d’Informació del Medicament

Bibliografia

Esofagitis (excluido ERGE). Esofagitis eosinofílica. 18/05/2020. https://www.fisterra.com/guias-clinicas/esofagitis-excluido-erge/#sec5

Esofagitis eosinofílica. opciones de tratamiento y seguimiento a largo plazo. 14/01/ 2020 https://www.sapd.es/rapd/2019/42/6/01

Informe de Posicionamiento Terapéutico de Dupilumab (Dupixent®) en el tratamiento de la esofagitis eosinofílica, 08/02/2024 https://botplusweb.farmaceuticos.com//Documentos/2024/2/29/362756.pdf

https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/eosinophilic-esophagitis/symptoms-causes/syc-20372197

Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico y Manejo de la EEen Niños y Adultos. 24/05/2023 https://enotas.astursalud.es/-/gu%C3%ADa-de-pr%C3%A1ctica-cl%C3%ADnica-sobre-el-diagn%C3%B3stico-y-manejo-de-la-esofagitis-eosinof%C3%ADlica-en-ni%C3%B1os-y-adultos

Previous article
Next article
RELATED ARTICLES
- Advertisment -
Google search engine

Relacionados