Leptospirosis: l’amenaça oculta després de les inundacions

A finals del mes d’octubre de 2024 la Comunitat Valenciana va viure un dels pitjors episodis de la seva història recent. Les pluges intenses que varen ser causades per la DANA han generat inundacions que, a més de causar molts danys materials, han desencadenat diversos brots de malalties infeccioses com la leptospirosi, una malaltia bacteriana transmesa pel contacte amb aigua contaminada. Durant les inundacions, l’aigua estancada es barreja amb residus i agents infecciosos, creant un caldo de cultiu perfecte per a la propagació de Leptospira. Les persones exposades a l’aigua contaminada, especialment aquelles amb ferides a la pell o que duen a terme tasques de neteja i rescat, són més vulnerables a contraure aquesta malaltia.

La leptospirosi és una de les infeccions bacterianes zoonòtiques més importants en tot el món. Afecta amb major freqüència a les poblacions amb pocs recursos, el que provoca una morbiditat significativa i moltes morts. Té una alta prevalença als tròpics, on es produeixen el 73% dels casos afectant poblacions rurals agrícoles i poblacions urbanes empobrides, convertint-la en una malaltia socioeconòmica. Les taxes d’incidència s’han mantingut generalment estables a escala mundial, tot i això, de tant en tant es produeixen brots importants a certs països a causa de desastres naturals amb inundacions.

«Tot i que, generalment la taxa d’incidència es manté constant, de tant en tant es produeixen brots importants a certs països a causa de desastres naturals.»

S’estima que la infecció causa un milió de casos i al voltant de 60.000 morts a l’any, amb una taxa de letalitat del 6,85%. Va ser descrita per primera vegada per Adolph Weil com una malaltia febril amb icterícia, engrandiment de la melsa, insuficiència renal i conjuntivitis associada a ocupacions a l’aire lliure en què les persones entraven en contacte amb aigua. L’organisme causant va ser descrit per primera vegada el 1907 per Stimson que va demostrar l’existència d’espiroquetes als ronyons d’un pacient i el va denominar Spirochaeta interrogants per la forma de signe d’interrogació del bacteri.

El microorganisme

Actualment, estan classificats dins del gènere Leptospira que és altament divers i inclou, segons la classificació genotípica, més de 60 espècies. Les leptospires es poden classificar tant com espècies patògenes com espècies sapròfites de vida lliure, les quals estan adaptades a sòls i ambients aquàtics. Avui en dia, també existeix una classificació serològica que divideix els diferents serotips segons la composició del lipopolisacàrid (LPS) de la membrana, el qual té un paper clau en la virulència. Aquesta classificació és àmpliament utilitzada i ja s’han identificat al voltant de 300 serotips diferents.

Les leptospires són bacteris espiroquetes gramnegatives aeròbies de vida lliure, mòbils per flagels periplasmàtics i amb extrems característics en forma de ganxo, de 6-20 μm de longitud i un diàmetre aproximat de 0,1 μm. Els flagels són els responsables dels moviments de rotació i translació, i els que permeten que el bacteri es mogui ràpidament en ambients viscosos com la sang, el líquid intersticial i els teixits connectius. La membrana externa està composta per LPS, proteïnes, lipoproteïnes i lípids, mentre que la membrana interna té una doble capa que conté lipoproteïnes i proteïnes de transport i està associada amb la capa de peptidoglican.

Com es contreu la malaltia?

La rata és el principal portador de la leptospirosi, però també pot infectar a altres mamífers com cans, cavalls o bestiar, els quals presenten una patologia més greu que els rosegadors. Aquests animals actuen com a reservori i contribueixen a una major propagació de la malaltia. Els animals infectats van eliminant les leptospires a través de l’orina on arriben al medi ambient i poden romandre viables en sòls humits i aigua estancada durant un període de fins a tres mesos. La transmissió als humans, generalment, té lloc a través del contacte amb aigua dolça o sòl humit contaminat amb l’orina d’aquests animals infectats, i especialment, com en el cas de València, després de pluges intenses i inundacions. Els humans són considerats hostes accidentals i no poden transmetre la infecció. La malaltia s’adquireix a partir d’aquesta aigua contaminada a través d’abrasions a la pell o membranes mucoses exposades. Els microorganismes envaeixen el fetge produint focs necròtics i afectant, en segon lloc, el ronyó, el pulmó, els òrgans reproductius i el cervell.

Quines són les manifestacions clíniques?

La malaltia en els humans es pot presentar com un quadre febril lleu i autolimitat fins a una afecció greu i potencialment mortal amb disfunció orgànica múltiple, depenent de la virulència del patogen, la grandària de l’inòcul, l’edat del pacient i el seu estat de salut. El període d’incubació varia molt, des de 2 a 20 dies, però generalment és de 7 a 12 dies. En alguns pacients es presenta com una malaltia bifàsica, amb una fase aguda o fase leptospiraèmica seguit d’una fase crònica o fase immunitària, on apareixen les IgM en sang i els bacteris s’excreten per l’orina, ja que s’acumulen majoritàriament als túbuls proximals dels ronyons.

«1 de cada 10 pacients presentarà complicacions de la malaltia.»

Durant la fase aguda els microorganismes es disseminen ràpidament, es repliquen al corrent sanguini i migren cap al fetge, pulmó, melsa, ronyó i altres òrgans. La majoria dels individus afectats són asimptomàtics o lleus i presenten símptomes com febre, mal de cap, miàlgia, nàusees, vòmits, malestar i sufusió o hiperèmia conjuntival sense exsudat, sent aquesta darrera una característica clínica de la fase aguda de la malaltia. Després de la primera setmana d’infecció, entre un 10% i un 15% dels pacients poden presentar característiques clíniques més greus amb la fase crònica de la malaltia. La manifestació clínica de forma greu es coneix com la síndrome de Weil i els pacients poden desenvolupar icterícia, insuficiència renal, miocarditis, pancreatitis, anèmia, esplenomegàlia, hemorràgia pulmonar i nefritis intersticial crònica, sent aquesta última, la principal alteració patològica. Durant aquesta fase, la infecció pot afectar a diferents òrgans i teixits i els seus principals símptomes s’han descrit a la taula 1.

Englobat dins l’afectació pulmonar, la síndrome d’hemorràgia pulmonar greu (SPHS) és una de les complicacions més preocupants de la leptospirosi i els seus principals símptomes són la tos, dispnea, hemoptisis i hemorràgia pulmonar densa. Per culpa d’aquestes complicacions, un 50% dels pacients que presenten SPHS moren.

Com es diagnostica?

Tot i que les proves serològiques juntament amb els signes clínics són el mètode de diagnòstic més precís, hi ha diferents procediments per diagnosticar la malaltia, els quals estan descrits a la taula 2.

Existeix un tractament eficaç?

La Leptospira és un patogen susceptible a molts antibiòtics d’ampli espectre, el qual facilita molt el tractament. Els pacients sense comorbiditats poden ser tractats en l’àmbit ambulatori, tot i que s’ha de fer un seguiment regular per a la possible aparició de complicacions. Els pacients que sí que presentin complicacions orgàniques o aquells que sí que presentin comorbiditats, han de rebre atenció hospitalària. S’ha vist que un inici primerenc amb tractament antibiòtic millora els resultats finals i evita complicacions.

Quines mesures es poden prendre per prevenir la infecció?

En l’actualitat, no es disposa d’una vacuna eficient. Les vacunes antileptospirosis disponibles comercialment es limiten a vacunes bacterines compostes per Leptospira inactivada completa, i el seu ús només està permès a alguns països com Japó, Cuba, França i Xina. Aquest tipus de vacunes indueixen una immunitat a curt termini i requereixen una dosi anual, tenen efectes secundaris com febre, nàusees i dolor, i són serotip específiques. No obstant això, s’estan investigant nous enfocaments, utilitzant proteïnes recombinants de Leptospira, vacunes d’ADN, vacunes atenuades de LPS i vacunes elaborades amb tècniques de vacunologia inversa.

«Actualment, no es disposa d’una vacuna eficient contra la leptospirosi, però es treballa en alternatives innovadores.»

Les vacunes ideals contra la leptospirosi haurien de conferir protecció esterilitzant, a causa d’una resposta immune humoral robusta i una activació eficient de la immunitat cel·lular. Aquestes vacunes haurien de proporcionar una memòria immunològica prolongada i efectiva, generar anticossos amb millor afinitat i protegir contra la majoria dels serotips. Un altre requisit important és que tinguessin un cost relativament baix per a estar disponibles per a les poblacions més afectades, que en general provenen de països amb severes restriccions econòmiques i falta de condicions sanitàries adequades.

Ara bé, en el cas que fos necessari, es podria seguir un tractament profilàctic amb doxicilina 200 mg un cop a la setmana, començant un o dos dies abans del suposat contacte i durant tot el període d’exposició al patogen.

Tot i això, per a prevenir la leptospirosi les autoritats sanitàries recomanen evitar el contacte directe amb l’aigua estancada, utilitzar equips de protecció adequats durant la neteja i controlar la població de rosegadors a les zones afectades. Així mateix, la vigilància epidemiològica és clau per identificar i tractar ràpidament els casos sospitosos, ja que la malaltia pot complicar-se si no es tracta a temps i subratlla la importància d’integrar mesures de salut pública en la gestió de desastres naturals, protegint tant les comunitats com el medi ambient.