L’impacte silenciós de la Malaltia Inflamatòria Pelviana (MIP)

Durant les últimes dècades, l’increment de les infeccions de transmissió sexual (ITS) s’han convertit en un problema de salut pública important, ja sigui per la seva magnitud, com per les complicacions i seqüeles que poden originar si no es realitza un diagnòstic i un tractament precoç. 

La Malaltia Inflamatòria Pelviana (MIP) és una de les complicacions més freqüents de les ITS, causades en la meitat dels casos per Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis. Es tracta d’una infecció del tracte genital superior que es presenta predominantment en dones joves sexualment actives i inclou una sèrie de processos que danyen l’endometri, les trompes de Fal·lopi, els ovaris i el peritoneu causant endometritis, salpingitis o salpingo-ooforitis, entre d’altres. 

La MIP es pot classificar en aguda, crònica o subclínica i en la majoria de les ocasions està infradiagnosticada. Tot i que és convenient pensar en ella com una possible complicació d’una ITS, estudis recents han demostrat que els casos causats per gonorrea o clamídia estan disminuint i s’ha vist que també pot estar a associada a altres microorganismes cervicals, entèrics o respiratoris, els quals colonitzen el tracte genital inferior. Els bacteris implicats en major freqüència són:

• Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis, un o altre present en quasi la meitat de les formes simptomàtiques.
• Mycoplasma genitalium, relacionat amb processos de cervicitis o uretritis i que poden desencadenar una MIP.
• Patògens aerobis i anaerobis que comprometen la flora bacteriana vaginal (vaginosi bacteriana) i poden alterar la barrera endocervical afavorint el seu pas o el d’altres gèrmens.
• Bacteris de l’orofaringe com Haemophilus spp, Streptococcus pneumoniae, estreptococs del grup A i Staphylococcus aureus o de la flora entèrica com Escherichia coli, Bacteroides fragilis, estreptococs del grup B i Campylobacter spp.

Quins són els seus factors de risc?

Els factors de risc estan relacionats amb l’alteració de la barrera endocervical. Es consideren pacients de major risc aquelles dones que:

• Són sexualment actives, en particular les menors de 25 anys.
• Han iniciat relacions sexuals abans dels 15 anys.
• Han començat una nova relació de parella durant els tres mesos previs.
• Mantenen relacions sexuals amb diferents parelles sense mesures de protecció, amb parella sexual no monògama o intercanvien sexe per diners o drogues.
• Tenen història prèvia d’ITS o de MIP.
• Tenen o han tingut relacions sexuals amb parella simptomàtica.
• Se’ls ha col·locat un dispositiu intrauterí (DIU) en les tres últimes setmanes.
• Se’ls ha realitzat una histerosalpingografia.
• Se’ls ha dut a terme una fecundació in vitro.

Com es realitza el diagnòstic?

El diagnòstic de la MIP és clínic, les imatges i els estudis més invasius es reserven pels casos més dubtosos. S’ha de sospitar de la infecció quan hi ha un dolor pelvià agut inexplicable per altres causes, a més de dolor a l’exploració bimanual de la mobilització de coll uterí, úter i ovaris, tot i ser símptomes que tenen poca especificitat pel diagnòstic. 

La simptomatologia de la MIP és molt variable, els símptomes poden estar absents o cursar d’una manera molt subtil. Entre els més freqüents es troben: dolor abdominal baix, generalment bilateral, secreció vaginal anormal, metrorràgia o sagnat després del coit, disparèunia, disúria, pol·laciúria i en alguns casos febre. Poden augmentar l’especificitat la presència dels següents símptomes o signes encara que l’absència d’ells no exclou el diagnòstic:

• Leucorrea mucopurulenta en el coll de l’úter o presència de leucocitosi en l’examen microscòpic de flux vaginal.
• Elevació de la proteïna C reactiva (PCR).
• Elevació de la velocitat de sedimentació (VSG).
• Febre major de 38 °C.
• Eritròcits en el sediment de l’orina.
• La presència de Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis.

En tots els casos s’ha de fer un test de gestació per descartar un possible embaràs ectòpic i una exploració amb espècul per la presa de mostres per cultiu endocervical i frotis vaginal per descartar la gonorrea o la clamídia. Es recomana també sol·licitar una analítica amb serologies per altres ITS, així com un hemograma, VSG i PCR.

Les proves d’imatge o exploracions més invasives només estarien indicades en casos dubtosos i per descartar complicacions o altres patologies com una ruptura o torsió de quist ovàric, abscés tub-ovàric, endometriosis, embaràs ectòpic, apendicitis, infecció o litiasis de la via urinària, entre d’altres. En aquests casos, el TAC abdominopelvià amb contrast seria útil pel diagnòstic diferencial d’origen urinari, digestiu o ginecològic. L’ecografia transvaginal i la ressonància magnètica manquen de prou especificitat per ser considerades de rutina davant la sospita clínica.

La laparoscòpia pot ser útil en el diagnòstic de salpingitis instaurada, però en tractar-se d’una tècnica invasiva, el seu ús no està justificat en pacients amb una clínica lleu o moderada. La biòpsia endometrial seria la prova diagnòstica de confirmació, però com l’anterior, es tracta d’una prova altament invasiva i tampoc s’ha de realitzar de manera rutinària.

Si no hi ha un altre diagnòstic més probable, el professional sanitari iniciarà el tractament de manera primerenca en dones que compleixin algun dels factors de risc descrits anteriorment, ja que la falta de tractament està relacionada amb dolor pelvià crònic, infertilitat, embaràs ectòpic i infeccions intraabdominals.

Quin és el seu tractament?

Donada la dificultat diagnòstica i el risc que pot ocasionar en la salut de les dones, s’ha d’iniciar un tractament antibiòtic empíric al més aviat possible davant d’una sospita clínica. Retardar el tractament dos o tres dies des de la presentació pot triplicar el risc d’infertilitat i d’embaràs ectòpic.

Aproximadament el 15% de les dones amb MIP desenvolupen infertilitat per factor tubàric i el nombre d’episodis de MIP que experimentin és directament proporcional al risc d’infertilitat.

Així doncs, es recomana iniciar el tractament en dones menors de 25 anys o en majors amb una vida sexual activa i amb factors de risc per a una ITS que presentin dolor pelvià o abdominal baix i dolor a la mobilització cervical, uterina o annexal.

La selecció de l’antibiòtic es basa en la necessitat d’atenció hospitalària o ambulatòria. La majoria de les societats recomanen:

Nota: IV: intravenosa; VO: via oral; IM: intramuscular

La biodisponibilitat per via oral i per via parenteral en el cas de la doxiciclina i el metronidazole és molt similar, per tant, és aconsellable considerar la via oral com a primera opció, sobretot en el cas de la doxiciclina, ja que la infusió intravenosa acostuma a ser molt dolorosa.  

Normalment, es pot iniciar la teràpia oral dins les 24 o 48 hores posteriors a la millora clínica i és aconsellable continuar el tractament durant 14 dies. Les pacients tractades amb clindamicina i gentamicina han de canviar a doxiciclina oral 100 mg cada 12 hores o clindamicina oral 450 mg cada 6 hores.

La teràpia oral s’inicia dins les 24 o 48 hores posteriors a la millora clínica i és aconsellable continuar el tractament durant 14 dies.

Nota: VO: via oral; IM: intramuscular

Per culpa de la resistència emergent de N. gonorrhoeae, ja no es recomana l’ús rutinari de quinolones com a tractament de la MIP. Tot i això, es pot considerar el seu ús si la prevalença en la comunitat i el risc individual de gonorrea són baixos.

L’absència de resposta favorable al tractament en les 72 hores d’inici indica que s’ha de reconsiderar el diagnòstic de MIP, inclòs es recomana considerar la laparoscòpia diagnòstica com a eina per a diagnòstics alternatius.

Consideracions terapèutiques en situacions especials:

Embaràs:

Les pacients embarassades amb MIP requereixen ingrés hospitalari per al tractament parenteral, ja que tenen un alt risc de morbiditat materna i de part prematur. A més, tenen contraindicat l’ús de doxiciclina pels seus efectes adversos.

Al·lèrgia a la penicil·lina:

El risc de reaccions creuades és molt alt per a les cefalosporines de primera generació, en el cas de les de segona i tercera generació és gairebé insignificant. Tot i això, es recomana obtenir una històrica clínica detallada per determinar el risc per al tractament empíric de la MIP. Si el tractament amb cefalosporines no es pot administrar de manera segura, es realitzarà la teràpia amb clindamicina i gentamicina.

Dispositius intrauterins (DIU):

Els DIU no representen un major risc de MIP més enllà dels primers 20 dies posteriors a la inserció. No és necessari retirar-lo si la pacient millora clínicament dins les 48 a 72 hores posteriors a l’inici del tractament.

VIH:

Les pacients amb MIP que també tenen VIH presenten símptomes similars i responen al tractament de manera molt pareguda a les pacients sense VIH, no obstant això, les dones amb VIH tenen major risc d’abscessos tub-ovàrics i taxes més altes d’infeccions per micoplasma i estreptococs.

Seguiment i mesures de prevenció:

Les pacients han de tenir un seguiment dins les 48 a 72 hores posteriors a l’alta hospitalària o a l’inici del tractament ambulatori per determinar la millora clínica i la tolerància al tractament. A més a més,  se’ls hauria d’assessorar sobre les possibles complicacions de la MIP, la necessitat de pràctiques sexuals segures i el risc de tenir múltiples parelles sexuals.

Com s’ha descrit amb anterioritat, s’ha de dur a terme una prova de totes les ITS, inclòs VIH i sífilis i s’aconsella que s’abstinguin de tota activitat sexual fins que s’hagi finalitzat el tractament i no presentin símptomes. 

En dones diagnosticades de gonorrea o clamídia, incloses les embarassades, cal repetir la prova de detecció als tres mesos del tractament. Si no és possible fer-la en aquest termini, s’haurà de realitzar abans de complir un any. A més, és important estudiar la presència de Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis en la o les parelles sexuals amb qui s’hagin mantingut relacions en els 60 dies previs a l’aparició dels símptomes. Aquestes parelles es tractaran segons el resultat de l’antibiograma o, si no es disposa d’aquest, amb el tractament empíric recomanat per als casos de MIP confirmada. Si no hi ha hagut relacions sexuals en els darrers 60 dies, s’haurà d’estudiar l’última parella sexual.