Introducció
L’envelliment poblacional comporta un augment de la multimorbiditat i la polifarmàcia, factors estretament relacionats amb l’aparició de medicaments potencialment inadequats (MPI) i problemes relacionats amb els medicaments (PRM). Es considera MPI aquell fàrmac en què el risc supera el benefici clínic esperat, especialment quan existeixen alternatives més segures o eficaces.
La prescripció inapropiada de medicaments (PIM) inclou l’ús incorrecte dels medicaments per dosis, duració, interaccions… i la prescripció potencialment inapropiada per omissió.
En els pacients grans, la PIM s’associa a reaccions adverses medicamentoses (RAM), deteriorament funcional, augment d’hospitalitzacions i major mortalitat. En aquest context, la revisió sistemàtica de la medicació i la desprescripció s’han consolidat com a estratègies clau per millorar la qualitat de la farmacoteràpia.
Diversos estudis han demostrat que entre el 10% i el 30% dels ingressos hospitalaris en pacients grans estan relacionats amb problemes farmacoterapèutics, molts dels quals són prevenibles.
Factors associats a la prescripció de MPI
Els pacients grans presenten característiques que incrementen la vulnerabilitat als efectes adversos dels medicaments:
- Canvis farmacocinètics i farmacodinàmics relacionats amb l’edat.
- Presència de múltiples patologies cròniques (pacient pluripatològic).
- Polifarmàcia, definida habitualment com l’ús de ≥6 fàrmacs.
- Fragilitat i deteriorament funcional o cognitiu.
Els pacients pluripatològics constitueixen un grup especialment vulnerable, caracteritzat per una elevada complexitat clínica, limitació funcional i alt consum de recursos sanitaris.
La polifarmàcia no només incrementa el risc d’interaccions i efectes adversos, sinó que també s’associa a una menor adherència i a una major probabilitat de prescripció inadequada.
Medicaments potencialment inadequats i el seu impacte clínic
Els MPI inclouen múltiples grups farmacològics (benzodiazepines, anticolinèrgics, AINE, sulfonilurees, entre d’altres), que presenten riscos específics en el pacient gran, com deteriorament cognitiu, caigudes, hipoglucèmies o complicacions cardiovasculars.
Els MPI més freqüents afecten diferents grups terapèutics:
1. Fàrmacs amb càrrega anticolinèrgica
Inclouen antidepressius tricíclics, antihistamínics sedants i alguns antiespasmòdics urinaris (oxibutinina). S’associen a confusió, restrenyiment, retenció urinària, hipotensió postural i risc de caigudes.
2. Benzodiazepines i fàrmacs Z
El seu ús prolongat és freqüent i es relaciona amb dependència, deteriorament cognitiu, caigudes i augment de la mortalitat. Cal limitar-los a tractaments de curta durada i prioritzar els fàrmacs amb vida mitja intermèdia.
3. Antiinflamatoris no esteroidals (AINE)
Presenten risc gastrointestinal, renal i cardiovascular, especialment en pacients amb comorbiditats. Es recomana utilitzar-los a la menor dosi eficaç i durant el menor temps possible.
4. Sulfonilurees d’alt risc
Fàrmacs com la glibenclamida, la glimepirida i la glipizida, s’associen a hipoglucèmies greus i prolongades i són preferibles alternatives més segures, com la gliclazida.
5. Altres fàrmacs rellevants
Inclouen procinètics, antiagregants específics, opioides en determinades situacions i antimuscarínics urinaris, amb una relació benefici-risc potencialment desfavorable en alguns pacients.
Desprescripció: concepte i rellevància clínica
La desprescripció és un procés estructurat de revisió farmacoterapèutica orientat a retirar, disminuir dosis o substituir medicaments quan el balanç benefici-risc deixa de ser favorable.
Aquest procés requereix:
- Avaluació individualitzada del pacient.
- Priorització segons objectius terapèutics i pronòstic.
- Monitoratge després de la retirada.
La desprescripció es tracta d’una intervenció especialment rellevant en pacients grans pluripatològics que espera obtenir una satisfacció més elevada del pacient, millores funcionals i de qualitat de vida, reduir les RAM i reduir el cost pel pacient i pel sistema sociosanitari.
Aquesta intervenció, en alguns casos, pot suposar risc de síndrome de retirada, d’efecte rebot, de recurrència dels símptomes o de reactivació de la malaltia de base.
Eines per a la detecció de MPI i suport a la desprescripció
Existeixen diversos criteris explícits i eines que ajuden a identificar MPI i a guiar la presa de decisions clíniques:
1. Criteris Beers
Els criteris de Beers de la Societat Americana de Geriatria (AGS) són una de les eines més utilitzades a nivell internacional i inclouen llistes de medicaments potencialment inadequats per a adults majors de 65 anys. També alerta sobre interaccions greus i la necessitat d’ajustar la dosis segons la funció renal.
Inclouen 5 categories principals:
- Medicaments a evitar en la majoria de pacients
- Medicaments a evitar en determinades patologies
- Medicaments a usar amb precaució
- Interaccions farmacològiques rellevants
- Ajust de dosis segons funció renal.
2. Criteris STOPP/START
Els criteris STOPP (Screening Tool of Older Persons Prescriptions)/ START (Screening Tool to Alert to Right Treatment) permeten identificar tant prescripcions inadequades com omissions terapèutiques. La versió 3, publicada el 2023 en castellà, inclou 190 criteris (133 STOPP i 57 START) i estan agrupats majoritàriament per sistemes fisiològics.
Consisteix en una llista explícita de medicaments potencialment inapropiats i possibles omissions en la prescripció que tenen l’objectiu d’optimitzar la medicació i minimitzar les RAM durant la revisió de la farmacoteràpia a les persones grans amb multimorbilitat i polifarmàcia.
3. LESS-CHRON
LESS-CHRON (List of Evidence baSed depresScribing for CHRONic patients) és una eina específica de desprescripció dissenyada i validada a Espanya que inclou 27 criteris orientats a la desprescripció en pacients crònics complexos.
Els criteris LESS-CHRON indiquen els tractaments candidats a valorar la desprescripció que s’han elaborat per un equip de farmacèutics i metges de l’àmbit hospitalari i l’atenció primària. Aquest enfocament multidisciplinari pot ser clau per superar algunes barreres detectades en la desprescipció.
Les característiques diferencials d’aquesta eina són que inclou les condicions de desprescripció, les variables per monitorar i el període de seguiment. Per exemple, en el cas de la metformina indicada per la diabetis mellitus tipus 2; les condicions de desprescripció són un IMC baix amb tractament amb insulina, les variables a monitorar són els canvis en el pes corporal i la durada del seguiment és de 3 mesos.
4. FORTA
FORTA (Fit fOR The Aged) és un sistema de classificació dels medicaments dissenyat per millorar l’adequació de la farmacoteràpia en pacients grans mitjançant l’avaluació de la seva eficàcia, seguretat i adequació en funció de l’edat.
FORTA classifica els fàrmacs en 4 categories:
- A (indispensable)
- B (beneficiós)
- C (qüestionable)
- D (evitar)
Aquesta eina combina un etiquetat positiu i negatiu dels medicaments orientat a detectar el sobretractament (fàrmacs innecessaris) i l’infratractament (omissions terapèutiques).
5. PRISCUS
La llista PRISCUS és una eina explícita desenvolupada a Alemanya per identificar MPI en pacients majors de 65 anys. Inclou una llista estructurada de fàrmacs a evitar o usar amb precaució en pacients majors de 65 anys i, en molts casos, aporta alternatives terapèutiques més segures. Va ser actualitzada l’any 2023 amb llista PRISCUS 2.0.
Conclusions
Les llistes i eines de desprescripció s’han d’integrar dins un procés clínic que inclogui revisió de la medicació de forma periòdica, avaluació multidisciplinària i tenint en compte les preferències del pacient. Totes aquestes eines requereixen complementar-se entre si.
El farmacèutic té un paper clau en la detecció de MPI, en la desprescripció i en el seguiment posterior per avançar cap a una farmacoteràpia més segura, individualitzada i eficient.
Bibliografia
Rodríguez-de Francisco L, et al. Protocolo de validación de la herramienta de desprescripción LESS-CHRON en pacientes pluripatológicos. Farm Hosp. 2022;46(5):311-5.
- Comunidad de Madrid. Medicamentos potencialmente inadecuados en las personas mayores [Internet]. Madrid: Comunidad de Madrid; 2024 [citat 2026 abr 17].
- American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-81.
- Delgado-Silveira E, Molina Mendoza MD, Montero-Errasquín B, et al. Versión en español de los criterios STOPP/START 3: avances en la detección de la prescripción inapropiada en personas mayores. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2023;58:101407.
- Wehling M, Burkhardt H, Kuhn-Thiel AM, et al. Consensus validation of the FORTA (Fit fOR The Aged) list: a clinical tool for increasing the appropriateness of pharmacotherapy in the elderly. Drugs Aging. 2013;30(10):839-49.
- Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Medicamentos potencialmente inadecuados en pacientes mayores: lista PRISCUS 2.0 (actualización 2023) [Internet]. Madrid: SEFH; 2023 [citat 2026 abr 17]. Disponible en: https://www.sefh.es/infografias_detalle.php?idinfografia=136
- American Geriatrics Society. Many older adults take multiple medications: updated AGS Beers Criteria® will help [Internet]. New York: American Geriatrics Society; 2023 [citat 2026 abr 17]. Disponible en: https://www.americangeriatrics.org/media-center/news/many-older-adults-take-multiple-medications-updated-ags-beers-criteriar-will-help
