Parkinsonisme induït per fàrmacs

Després de la malaltia de Parkinson, el tractament farmacològic és la segona causa de parkinsonisme i es caracteritza per l’aparició dels símptomes dies o setmanes després de l’inici de l’administració del fàrmac. No s’ha de confondre amb la malaltia de Parkinson, que és un procés crònic neurodegeneratiu i progressiu.

El parkinsonisme es defineix com una síndrome neurològica caracteritzada per l’aparició de símptomes com tremolor en repòs, rigidesa, acinèsia (bradicinèsia) i inestabilitat postural.

• Tremolor en repòs. És un tremolor gruixut que desapareix amb el son i empitjora en situacions d’estrès. Afecta les mans, peus, cara (ganyota de conill), mandíbula, músculs de la llengua i, rarament, al cap.
• Rigidesa. Comença a la mateixa extremitat que el tremolor, si aquest és present. Es produeix per l’augment del to, provocant una resistència més gran per a la realització del moviment passiu de l’extremitat afecta (“rigidesa en roda dentada”).
• Bradicinèsia (alentiment dels moviments), acinèsia (dificultat per al moviment) i hipocinèsia (reducció de l’amplitud dels moviments). Afecta principalment la cara i músculs axials, per la qual cosa es converteix en un dels símptomes més incapacitants. És responsable de la dificultat o bloqueig per començar alguns moviments, com passejar, girar-se al llit, aixecar-se de les cadires o sortir del cotxe, així com de la micrografia, dificultat per cordar-se els botons o fer doble clic al ratolí de l’ordinador, to de veu monòton, etc.
• Inestabilitat postural. Apareix en estadis més avançats de la malaltia com a conseqüència d’una alteració als reflexos posturals. Proporciona una postura en retropulsió en caminar o caminar inclinat cap a davant d’espatlles i cap. És un dels factors que influeixen en el increment de caigudes d’aquests pacients.

Després de la malaltia de Parkinson, el tractament farmacològic és la segona causa de parkinsonisme i es caracteritza per l’aparició dels símptomes dies o setmanes després de l’inici de l’administració del fàrmac.

Quina diferència hi ha entre la malaltia de Parkinson i Parkinsonisme?

La malaltia de Parkinson (MP) és un procés crònic, progressiu, neurodegeneratiu, amb trastorn del moviment, provocat per la pèrdua de neurones dopaminèrgiques, no només a la substància nigra, sinó també a altres zones del cervell i tronc encefàlic, que estarien involucrades a l’aparició dels símptomes no motors de la malaltia. Per el contrari, el parkinsonisme induït per fàrmacs (PIF) està ocasionat per un bloqueig reversible dels receptors de la dopamina, de manera que una vegada restablerta l’activitat de la dopamina, els símptomes desapareixen.

A la següent taula es presenten les diferències clíniques entre la MP i el PIF

Des de les primeres descripcions del PIF a principis de la dècada de 1950, la prevalença sembla estar augmentant i apropant-se a la de la malaltia de Parkinson idiopàtica, degut a l’envelliment de la població i a l’augment de la polifarmacoteràpia.

Quins fàrmacs desencadenen parkinsonisme?

Qualsevol fàrmac que interfereixi la transmissió dopaminèrgica pot causar parkinsonisme i específicament els bloquejadors del receptor de la dopamina tipus 2 (D2), encara que hi ha una susceptibilitat individual.

Els factors de risc per desenvolupar PIF son: edat avançada, gènere femení, dosi i durada del tractament, tipus d’agent utilitzat, deteriorament cognitiu, síndrome d’immunodeficiència adquirida, discinèsia tardana i trastorn del moviment preexistent.

L’exemple típic de PIF el representen els fàrmacs antipsicòtics, però també poden produir parkinsonisme els procinètics, antidepressius i antihipertensius, entre d’altres.

A la taula adjunta es detallen els principals grups de fàrmacs que poden provocar parkinsonisme.

El parkinsonisme associat als antipsicòtics de 1ª generació es veu influït per la potència, dosi i via d’administració del fàrmac, de manera que com més potència i dosi, més risc d’efectes adversos, particularment si s’administra com a supositoris o per via intramuscular.

En els antipsicòtics de 2ª generació el parkinsonisme és menys freqüent per la seva farmacodinàmica: menor afinitat pels receptors D2 i major per altres, de tipus serotoninèrgic, histaminèrgic i colinèrgic, principalment. Entre aquests fàrmacs, els de més risc són: lurasidona, olanzapina, paliperidona, risperidona i ziprasidona. D’altra banda, es considera que dosis elevades d’olanzapina i risperidona comporten un risc de parkinsonisme semblant al dels antipsicòtics de 1ª generació. Els antipsicòtics amb menor risc associat són clozapina i quetiapina. El aripiprazole, pel seu mecanisme d’acció (estabilitzador de la dopamina), comporta un risc baix d’aquesta reacció adversa.

Respecte al procinètic i antiemètic metoclopramida, la AEMPS en 2013 en una nota de seguretat  va establir unes restriccions d’ús, contraindicant-ne l’ús en nens menors d’1 any i restringir-lo en nens i adolescents entre 1 i 18 anys i adults, limitant la dosi màxima a 0,5 mg/dia i un màxim de 5 dies, a causa de les reaccions adverses extrapiramidals (distonia aguda i discinèsia, síndrome de Parkinson i acatísia), particularment en nens i adults joves.

El parkinsonisme és un efecte secundari ben conegut d’alguns antagonistes del calci principalment flunarizina i cinarizina amb indicació en el tractament del vertigen i migranya. També s’ha informat amb altres menys inductors de PIF com ara els antihipertensius diltiazem, verapamil, manidipina i amlodipina.

Un cas particular el constitueix la trimetazidina, de la qual es va publicar una nota de seguretat per l’AEMPS en 2012, que va recordar a 2016 en altra nota, en la qual se’n restringia la seva indicació a l’angina de pit, per l’aparició de símptomes neurològics durant la seva utilització (entre ells, parkinsonisme), i es determinava que el balanç benefici-risc era desfavorable en el tractament de vertigen i tinnitus.

Respecte als inhibidors selectius de la recaptació de serotonina, el mecanisme d‘acció no està clar, però probablement involucri una inhibició serotoninèrgica de les vies dopaminèrgiques. Aquest fàrmacs també poden afectar el metabolisme i la disponibilitat d’altres fàrmacs amb potencial per produir PIF, fet que augmenta el risc de parkinsonisme en pacients amb polifarmàcia. 

El parkinsonisme induït per fàrmacs sol ser reversible una vegada se suprimeix el medicament responsable.

Com es diagnostica el parkinsonisme farmacològic?

És fonamental una història clínica completa juntament amb l’exploració clínica i la revisió de la medicació, prestant especial atenció als fàrmacs que poden produir parkinsonisme com a efecte advers.

Com es tracta el parkinsonisme farmacològic?

El parkinsonisme induït per fàrmacs sol ser reversible una vegada se suprimeix el medicament responsable. Tot i això, els resultats no són immediats. Poden transcórrer entre 4 i 18 mesos abans de la desaparició dels símptomes. Si els símptomes persisteixen i empitjoren amb el temps cal sospitar una MP idiopàtica en estadi preclínic en el moment de l’exposició als medicaments responsables del parkinsonisme farmacològic.

Fàrmacs inductors de parkinsonisme i pacient ancià

La prescripció d’aquests fàrmacs és molt comú en ancians l’ús dels quals incrementa notablement el risc de patir símptomes que poden ser confosos amb els del Parkinson i que impacta greument en la qualitat de vida dels pacients. 

Les mesures a prendre per minimitzar el risc en aquest pacients són les següents:

• Reduir en la mesura que sigui possible l’ús de fàrmacs que produeixin alteracions de la mobilitat i, en particular, parkinsonisme.
• Seleccionar el fàrmac menys conflictiu, sobretot en pacients que acumulin un o diversos factors de risc afegit.
• Restringir l’ús del fàrmac en qüestió a la mínima dosi eficaç, durant el mínim temps possible.

Si tot i així apareixen els efectes adversos, s’ha d’interrompre el tractament amb el fàrmac assenyalat. Si no fos així i s’iniciarà l’administració d’antiparkinsonians, es podria començar una cascada terapèutica d’incert final.