Símptomes psicològics i conductuals de la demència

Els símptomes psicològics i conductuals de les demències (SPCD), també anomenats neuropsiquiàtrics, són una sèrie de signes i símptomes de l’alteració de la percepció, del contingut de pensament, de l’estat d’ànim o de les conductes. Es poden diferenciar 3 tipus principals de SPCD: trastorns de l’estat d’ànim (depressió, ansietat i apatia); agitació (agressivitat, irritabilitat, inquietud, comportaments socialment inapropiats, preguntes repetitives, crits i passejar erràtic) i símptomes psicòtics (al·lucinacions visuals, auditives i deliris). Aquests símptomes s’associen a pobres resultats en salut com excés de morbiditat, mortalitat, hospitalitzacions i institucionalització primerenca, i també amb la disminució de la qualitat de vida del pacient i cuidadors/familiars. A diferència de l’alteració cognitiva i funcional de la demència, aquests símptomes es manifesten de forma episòdica, cosa que dificulta la seva prevenció i el seu tractament.

Entre un 60-90% de pacients amb demència poden presentar un o més d’aquests SPCD al llarg de la malaltia i la prevalença augmenta amb la seva gravetat.

L’abordatge dels SPCD ha d’estar centrat en la persona, reconeixent el valor, la dignitat i la humanitat inherents a totes les persones que viuen amb demència.

S’han identificat diversos factors que poden contribuir al desenvolupament dels SPCD:

• Relacionats amb la persona amb demència, entre els que s’hauria de destacar les  característiques pròpies de la malaltia, comorbilitats psiquiàtriques, altres malalties agudes que pot patir el pacient (infeccions, deshidratació o hiponatrèmia), tractaments farmacològics (anticolinèrgics, opiacis, benzodiazepines, anticonvulsivants, corticoides a dosis altes),  necessitats insatisfetes (dolor, set, gana, son), entre d’altres.
• Relacionats amb el cuidador/familiar com la formació que puguin tenir sobre la demència, el coneixement de les preferències del pacient, l’estrès o depressió que pot patir o el canvi de cuidador.
• Relacionats amb l’entorn o ambientals. S’haurà de valorar si el pacient viu en un ambient no conegut o no adaptat, amb condicions desfavorables d’il·luminació, soroll o temperatura o manca de privadesa o seguretat.

En aquest sentit, és fonamental fer una avaluació inicial en col·laboració amb la persona i cuidadors/familiars mitjançant una correcta anamnesi. Per categoritzar símptomes i valorar-ne la freqüència i la gravetat s’aconsella l’ús de l’Inventari Neuropsiquiàtric de Cummings (NPI), validat per a la població espanyola; i per elaborar el pla de cures, el model DICE ”Describe, Investigate, Create, Evaluate”.

Abordatge dels SPCD

Les guies de pràctica clínica i organitzacions mèdiques recomanen les intervencions no farmacològiques com a tractament de primera línia, de forma aïllada i fins i tot mantingudes quan s’inicia el tractament farmacològic. Els objectius principals d’aquestes intervencions són la prevenció, la millora dels símptomes, la reducció de l’estrès i de la sobrecàrrega del cuidador.

Intervencions no farmacològiques

Aquestes intervencions s’engloben dins del model biopsicosocial de cures i poden estar dirigides al pacient, als familiars/cuidadors o ser aplicades sobre l’entorn.

Les intervencions no farmacològiques adreçades al propi pacient han d’individualitzar-se, centrar-se en les capacitats preservades i considerar rols, interessos i preferències anteriors de la persona.

Les intervencions sobre les que es disposa d’informació sobre els beneficis que produeixen són:

• La musicoteràpia en la reducció a curt termini (< 4 setmanes) dels símptomes depressius, problemes de comportament i l’agitació.
• L’aromateràpia en la reducció de l’agitació, mitjançant l’aplicació d’oli d’espígol per via tòpica o inhalada.
• Els massatges en la millora dels símptomes depressius en persones sense diagnòstic previ de depressió, i en combinació amb musicoteràpia en la millora de l’agitació i l’agressió.
• L’exercici físic en la millora dels símptomes depressius en persones sense diagnòstic previ de depressió, i en menor mesura en la millora dels símptomes d’agitació.
• Les tècniques d’estimulació cognitiva, sobretot associades a l’exercici i la interacció social, en la disminució de símptomes depressius en pacients amb demència. La teràpia ocupacional i la combinació de les tècniques de psicoteràpia, reminiscència i modificació de l’entorn en casos de depressió.

Les intervencions no farmacològiques adreçades als familiars/cuidadors són les que tenen més evidència i han demostrat tenir més efecte que els fàrmacs antipsicòtics. Proporcionen al cuidador entrenament en tècniques de reducció de conflictes, reducció de l’estrès i tècniques de reformulació cognitiva (component de la teràpia cognitivoconductual que permet reemplaçar pensaments negatius).

Les intervencions sobre l’entorn es basen en activitats dirigides a controlar els estímuls, adaptar espais, promoure activitats estructurades (exercici físic regular, activitats d’interès adaptades a les capacitats de la persona) i establir rutines seqüencials en les activitats diàries. Hi ha evidència del seu efecte en la prevenció i la reducció dels símptomes de comportament com la deambulació i l’agitació.

Les intervencions no farmacològiques són segures i almenys igual o fins i tot de superior eficàcia a l’observada amb el tractament farmacològic. Tot i això, moltes vegades s’opta pel tractament farmacològic per manca de formació en aquestes estratègies, manca de temps, percepció de poca eficàcia i per manca de recomanacions clares en pautes a realitzar.

Intervencions farmacològiques: fàrmacs antipsicòtics

Els fàrmacs antipsicòtics no han demostrat ser més eficaços que les mesures no farmacològiques en l’abordatge dels SPCD.

El seu ús també es troba limitat per l’elevat risc de reaccions adverses de rellevància clínica tals com el risc d’ictus, de caigudes i de fractures, així com l’augment del risc de pneumònia que se sumen al perfil d’efectes secundaris prèviament conegut dels antipsicòtics entre els quals destaquen símptomes extrapiramidals (distonia, acatísia), metabòlics  (guany de pes, diabetis, síndrome metabòlica), cardíacs (allargament de l’interval QT), i a nivell del sistema nerviós central (somnolència, empitjorament cognitiu)També s’ha descrit edema perifèric i risc de tromboembolisme.

A causa del balanç benefici-risc desfavorable, els fàrmacs antipsicòtics s’han de considerar exclusivament en situacions greus que posin en risc les persones que els pateixen i/o aquelles que les envolten, per al tractament de situacions que cursin amb psicosi, percepcions distorsionades (idees delirants), al·lucinacions i agressió o agitació greus, que generin una gran angoixa a la persona amb demència. No presenten beneficis en situacions que cursin amb apatia, comportaments inapropiats, deambulació erràtica, vocalització i accions repetitives; fins i tot es pot observar un empitjorament paradoxal en alguns casos, com per exemple, la deambulació.

En pacients amb demència per cossos de Lewy o Parkinson, els antipsicòtics poden empitjorar les característiques motores de la malaltia i, en alguns casos, precipitar una reacció de sensibilitat antipsicòtica greu.

Abans d’iniciar el tractament amb antipsicòtics, cal avaluar el context clínic del pacient, fer una valoració de l’estat de salut, especialment els factors de risc vascular, els possibles efectes adversos i les interaccions amb la resta de la medicació. No s’han de suspendre les intervencions no farmacològiques.

Pel que fa a la selecció del fàrmac antipsicòtic, es disposa de poca informació que compari els diferents fàrmacs (haloperidol, risperidona, olanzapina, quetiapina, aripiprazol). Només l’haloperidol i la risperidona tenen la indicació autoritzada per al seu ús en persones amb demència.

• Risperidona es considera el fàrmac de primera línia. És l’únic antipsicòtic atípic amb indicació autoritzada, «en el tractament a curt termini (fins a 6 setmanes) de l’agressió persistent que pot aparèixer en pacients amb demència tipus Alzheimer de moderada a greu, que no responen a mesures no farmacològiques i quan hi ha risc de dany per a ells mateixos o per als altres». No obstant, no és adequat per a la demència per cossos de Lewy i requereix un ajustament de dosi en insuficiència renal.
• Haloperidol pot ser útil per controlar l’agressió, però no per alleujar altres SCPD i, a causa del seu perfil de seguretat, s’ha de reservar per a situacions agudes, a curt termini i en el tractament urgent de l’agitació.

El tractament s’iniciarà a dosis baixes, amb increments lents fins a aconseguir el control dels símptomes, i es programarà la visita de seguiment a les 1-2 setmanes per valorar tant la resposta al tractament com la millora dels símptomes i l’aparició de reaccions adverses. Si apareixen efectes secundaris, s’haurà de valorar reduir la dosi, suspendre el tractament o canviar-lo per un altre antipsicòtic.

Deprescripció

En una revisió sistemàtica Cochrane de 10 assaigs, que va incloure 632 pacients en tractament amb antipsicòtics durant almenys 3 mesos, no es van observar diferències significatives o aquestes van ser mínimes en els SCPD després de la retirada gradual.

Les pautes de deprescripció s’hauran d’individualitzar segons la resposta obtinguda, el tipus de símptoma i la durada del tractament. No cal fer desescalada si no s’han superat dosis baixes. Si s’han assolit dosis més altes, es recomana una reducció de 25-50% de la dosi cada 2 setmanes, amb un seguiment estret del pacient per vigilar possibles símptomes de retirada (nàusees, vòmits, diarrea, ansietat i agitació). Si aquests apareixen, es tornarà a la dosi anterior i es procedirà a reduir la dosi un 10% mensualment, fins assolir la dosi baixa.

Altres fàrmacs

Actualment, no es disposa d’evidència suficient per donar suport a l’ús de benzodiazepines, carbamazepina, gabapentina, lamotrigina i àcid valproic. Les benzodiazepines no han demostrat eficàcia en els SCPD i s’han associat a riscos en pacients amb demència, per la qual cosa es recomana deprescriure-les de manera gradual.

Tampoc no es disposa d’evidència que justifiqui la combinació de diversos fàrmacs per al tractament de l’agitació (excepte en casos refractaris greus). La polimedicació en aquests pacients pot provocar caigudes, deteriorament cognitiu i funcional, i incrementar el risc de mort.

Respecte a l’ús d’antidepressius, si bé la seva eficàcia en el tractament de la depressió dels pacients amb demència ha estat posada en dubte, els inhibidors selectius de la recaptació de serotonina (ISRS), especialment citalopram i sertralina, han mostrat eficàcia en el tractament dels SCPD. Això cobra especial interès en el tractament de la demència per cossos de Lewy, on l’ús d’antipsicòtics no es recomana a causa de l’empitjorament que produeixen en els símptomes parkinsonians.

El citalopram ha estat l’ISRS més eficaç en el tractament de l’agitació associada a les demències. A més, en un estudi recent es va evidenciar que gairebé un 30% dels pacients amb demència d’Alzheimer als quals se’ls van prescriure antipsicòtics per tractar els SCPD van poder prescindir-ne o reduir-ne la dosi després de començar la teràpia amb ISRS.

En aquest treball, la majoria dels responedors a ISRS van respondre millor al citalopram. Un altre estudi recent va mostrar que el citalopram té una eficàcia similar i menys efectes adversos en el tractament de l’agitació en la malaltia d’Alzheimer, comparat amb quetiapina i olanzapina.