Tractament de les picades més freqüents durant l’estiu

COFIB/Centre d’Informació del Medicament

Des de meduses i peixos aranya fins a mosquits o paparres, en aquesta article repassam com tractar les picades més freqüents que tenen lloc durant l’estiu

Durant els casi 300 números de Món Apotecari, la revista ha dedicat nombrosos articles a temes d’actualitat farmacèutica. Durant l’estiu, hem fet especial èmfasi als diferents perills potencials que poden afectar les persones durant l’època estival o a les consultes que més reben les farmàcies durant aquesta temporada.  Des del Centre d’Informació del Medicament, departament que recopila, classifica i difon tot tipus d’informació d’interès sanitari per a les farmàcies, realitzarem un recorregut sobre les principals picades que es produeixen durant l’estiu, descripció, tractament i recomanacions. 

PICADES DE ANIMALS DE LA MAR

Les picades són ferides provocades per insectes, aràcnids o animals marins en què inoculen substàncies tòxiques. Se’n desconeix la incidència ja que la major part són d’evolució banal i no necessiten atenció mèdica. Això no obstant, poden ser causants de reaccions sistèmiques potencialment greus o transmetre malalties infeccioses. 

• MEDUSES

Les meduses són animals marins, habitualment d’alta mar, d’aspecte característic, que en determinades condicions, com l’època de l’any, la temperatura de l’aigua o les marees, són arrossegades cap a les costes. El seu aspecte lleuger i gairebé transparent els confereix un aspecte inofensiu, que no es correspon amb la realitat. Disposen de nematocists, una mena de càpsules farcides de verí i dotades d’un arpó com a ressort; amb canvis de pressió (al contacte amb una superfície com pot ser la pell humana) o de osmolaritat (si se les passa d’aigua salada a dolça), els nematocists s’obren i l’arpó es projecta, inoculant el verí.

Les picades es produeixen amb més freqüència per contacte accidentalment amb elles durant el bany, tot i que el contacte també es pot produir amb meduses ja mortes o amb restes d’elles. Després d’un temporal, poden quedar encallades sobre la platja i produir simptomatologia en ser trepitjades o tocades amb les mans.

La toxicitat i la varietat de símptomes depenen de diversos factors: salut i edat del pacient, pes i quantitat de toxina, superfície exposada a picada (compromís d’extremitat >50% està associat a enverinament sever), grossor de la pell en àrees exposades (major resistència en palmells i peus), lloc de picada (si està prop del cap i dors l’absorció del verí a la circulació central és més ràpida), espècie, potència del verí i nombre de nematocistos descarregats.

El símptomes lleus de una picada de medusa inclouen: 

• Reaccions de contacte locals.
• Debilitat, ardor, prurit.
• Pàpules eritematoses i butllofes, amb possible descamació posterior a las 8 setmanes.
• Canvis isquèmics secundaris a vasoespasme i tromboflebitis en el lloc de la picada.
• Neuropràxia local (error reversible en la propagació de l’impuls nerviós pel nervi afectat) en el lloc adjacent producte d’una resposta immunològica a la toxina o alteració directa del nervi provocada per la mateixa.
• Adenopatia sensible regional.
• Reaccions cutànies a distància secundàries al component antigènic del verí.

Es poden produir reaccions tardanes com a complicació de una picada de medusa que es pot manifestar com: queloides, estries pigmentades, liquenificació per rascat freqüent, granuloma, ulceració, necrosis, atrofia grassa, cicatriu i reacciones recurrent sense que es repeteixi l’exposició (que tenen lloc al mateix lloc original de la picadura secundaria a respostes immunològiques intracutànies).

Per altra banda, els símptomes de les picades de medusa greus són: dolor d’estómac, nàusees i vòmits; mal de cap; dolor o espasmes musculars; desmais, marejos o confusió, dificultat per respirar i  problemes cardíacs.

D’entre totes les espècies que circulen pel Mediterrani, la medusa ‘ou fregit’, o Cotylorhiza tuberculata,  és una de les més comunes i la picada de la qual, malgrat genera normalment un quadre lleu, pot ser molt molesta.

Tractament 

• Sortir de l’aigua lentament ja que el moviments enèrgics atrauen es tentacles cap a nosaltres.
• No gratar ni fregar la zona afectada. No utilitzar tovalloles o arena per netejar la ferida.
• No utilitzar amoníac ni alcohol.
• Si queden adherides a la pell restes de tentacles, s’han de retirar amb pinces, guants o qualsevol objecte que tinguem a mà, per evitar-ne el contacte amb les mans.
• Rentar la ferida amb aigua de la mar. No utilitzar mai aigua dolça, ja que el canvi osmòtic activa els nematocists que queden a la pell, augmentant la quantitat de verí inoculada.
• Col·locar fred damunt la zona afectada durant 10-15 minuts, fent servir bosses de gel ben tancades per evitar el contacte de la ferida amb l’aigua dolça. No s’ha de posar mai el gel directament damunt la pell. La fredor degrada la toxina i calma el dolor i la coïtja. Si el picor no disminueix, es pot repetir aquesta operació en períodes de 10-15 minuts amb intervals de descans de 5 minuts.
• En el cas de tenir símptomes greus com ara nàusees, vòmits, mareigs, rampa muscular, mal de cap o malestar general, heu d’anar a l’hospital més proper, i informar,  si és possible, del tipus de medusa que ha fet la picada.
• Netejar la ferida almenys una vegada al dia fins a la cicatrització.
• Per evitar la infecció de la ferida, és aconsellable aplicar sobre la pell un antisèptic (alcohol iodat) 3-4 vegades al dia, durant 48-72 hores. 
• Evitar el sol en la zona afectada.
• Es poden administrar analgèsics si el dolor és intens i aplicar corticoides tòpics per disminuir la inflamació. 
• En el cas de picada Physalia physalis, també coneguda com borm de vela o caravel·la portuguesa, és necessari anar al metge, ja que la picada d’aquesta espècie pot produir un xoc anafilàctic.
• Es recomana, a més, identificar l’espècie de medusa que ha ocasionat la picada i aplicar el tractament mèdic corresponent, que pot ser una solució saturada de sulfat de magnesi en una solució de clorur sòdic, en el cas de la medusa Pelagia noctiluca; una solució aquosa concentrada 1:1 de bicarbonat sòdic, en la Chrysaora hysoscella; una solució saturada de sulfat magnèsic en una solució de clorur sòdic, en la Rhizostoma pulmo i la Cotylorhiza tuberculata; i una mica de vinagre, en la Physalia physalis. Tots aquests tipus de meduses són identificables fàcilment a través de cercadors d’internet o si el personal dels llocs de socors de la platja està qualificat i té els mitjans suficients.

Recomanacions relatives al bany:

• Davant d’una proliferació de meduses és millor no ficar-se en l’aigua, ni tan sols en la vora, ja que poden existir fragments de tentacles amb la mateixa acció urticant. 
• Mai s’han tocar les meduses mortes o fragments d’elles ja que el seu poder urticant persisteix fins a 24 hores en condicions de sequedat.
• És altament recomanable la utilització de crema solar que a més de protegir-nos dels raigs solars també té una certa capacitat per aïllar la superfície corporal dels tentacles de meduses.
• Si has vist meduses i no hi ha una senyalització adequada, avisa el lloc més proper de vigilància de platja.

• ARANYES DE MAR

L’aranya de mar és un peix de cos allargat (entre 15 i 45 cm) i comprimit lateralment, amb una boca gran i obliqua dotada d’afilats dents. La primera aleta dorsal és curta i està composta de espines, connectades a glàndules secretores d’un líquid net i blavós que és molt verinós. 

La picada causa dolor local instantani, molt intens i que es va incrementant durant els següents 60 min. El dolor arriba a irradiar a tota l’extremitat i pot acompanyar de manifestacions vegetatives (nàusees, vòmits, boca seca, sensació de mareig) i elevació tèrmica.

El verí és una barreja de proteïnes amb capacitat antigènica, mucopolisacàrids i enzims (fosfatases, lipases, proteases) que produeix una intensa irritació local que pot arribar a provocar necrosi. Els casos mortals són excepcionals, però s’ha descrit algun a Espanya.

Tractament

 L’aranya de mar viu enterrat a la sorra del mar. Resulta de difícil observació directa, pel que habitualment es trepitgen a caminar sobre la sorra del fons en aigües no profundes. La zona en contacte amb l’aleta dorsal sol ser la planta del peu, que de forma immediata s’inflama i es torna intensament dolorosa. En casos excepcionals pot desenvolupar-se una necrosi cutània i sobreinfecció bacteriana. El verí de l’aranya de mar és termolàbil (sensible a la calor), pel que resulta recomanable submergir la zona afectada en aigua molt calenta, a uns 45º durant uns 60 minuts. Pot ser necessària la prescripció d’antihistamínics, analgèsics o antibiòtics segons el cas.

 La ferida ha de netejar-se i desinfectar, i cal assegurar-se que no han quedat restes fracturades de l’espina.

• ESCORPÈNIDS

Els escorpènids són una família de peixos integrada per més de 70 gèneres. Tenen generalment un cos oblong i un cap voluminós i parcialment cuirassat, i es distribueixen àmpliament per tot el món. Són peixos de caràcter solitari, que solen viure en fons rocosos, amb una coloració tigrada, però de predomini vermellós, i que poden arribar a mesurar de 10 a 40 cm.

La majoria d’espècies posseeixen glàndules verinoses connectades als radis espinosos de les aletes. Les toxines són termolàbils, pel que aquestes són destruïdes a temperatures de 50-60ºC

Tractament

 Igual que ocorre amb l’aranya de mar, el millor remei contra les picades dels escorpènids consisteix a submergir la zona afectada en aigua molt calenta (45 ° C).

 El dolor és tan intens que pot necessitar anestèsia local i / o analgèsics opiacis. La ferida ha de netejar-se i desinfectar, i assegurar-se que no han quedat restes fracturades de l’espina. No s’aplicaran torniquets ni antibioteràpia profilàctica, encara que s’ha de controlar l’evolució de la ferida en els dies següents per la possible sobreinfecció bacteriana.

• RATLLES

Són una família de peixos cartilaginosos, de cos aplanat i aspecte romboide, amb un diàmetre màxim que pot arribar fins a 1-2 m, i dotats d’una aleta cabal molt allargada i espinosa, en forma de fuet, a l’extrem hi ha un agulló de punta aguda i vores en dent de serra; al llarg de tota l’estructura cartilaginosa, s’obren unes esquerdes que allotgen el teixit glandular i les bosses de verí, que serà abocat a la ferida coincidint amb la fuetada. El verí és d’una naturalesa proteica no ben identificada, però se sap que és termolàbil.

Les ratlles prefereixen les aigües poc profundes i s’amaguen entre la sorra i el fang

Les picades de ratlla produeixen una punció dolorosa, que augmenta durant els primers 30-60 minuts, podent durar fins a dos dies. Alguns símptomes d’una picada de ratlla són les suors, quedar pàl·lid, nàusees i vòmits, diarrea o alteracions en el ritme cardíac.

Tractament

 El tractament més efectiu seria posar una anestèsia per poder netejar la ferida i retirar el verí per després començar un tractament d’analgèsics i antibiòtics perquè no s’infecti la ferida.

 S’ha d’assegurar que no han quedat restes fracturades de l’espina. No s’aplicaran torniquets ni antibioteràpia profilàctica, i s’ha de controlar en els dies següents la possible sobreinfecció bacteriana. També ha de revisar l’estat d’immunitat antitetànica.

• ERIÇÓ DE MAR

Els eriçons són animals marins invertebrats, de forma esfèrica i d’uns 5-10 cm de diàmetre, que provoquen accidents al trepitjar-los en platges rocoses, o al agafar-los amb les mans. 

Les ferides punxants produïdes pels eriçons són molt doloroses, amb la particularitat que les pues o espines solen trencar-se i quedar fragmentades en l’interior dels teixits, on es comportaran com un cos estrany que pot donar lloc a la formació de granulomes, quists i abscessos.

Tractament

Ha de netejar-se la zona amb aigua i sabó i aplicar algun antisèptic tòpic com la clorhexidina o la povidona iodada. Si han quedat pues, és recomanable la seva extracció amb unes pinces fines. Si hi ha infecció de la ferida, hauria de consultar a un metge perquè indiqui un tractament antibiòtic adequat. Si no estem vacunats, hauria administrar-se la vacuna antitetànica, o bé administrar una dosi de record.

PICADES D’INSECTES I ARÀCNIDS

Durant l’estiu també s’incrementen els casos de picades d’insectes i aràcnids. La majoria de les persones desenvolupen només reaccions locals menors, però els pacients amb al·lèrgia al verí corren el risc de patir reaccions al·lèrgiques sistèmiques, que poden ser particularment greus i són una de les principals causes de mort per anafilàxia. També hi ha diversos tipus de reaccions tardanes i poc comuns.

– Reacció local: és la més habitual i es limita al teixits contigus al lloc de la picada amb presència d’una màcula-pàpula dolorosa, eritema, edema, calor i/o pruïja que es resol de forma espontània en hores o dies. En el 10 % de persones poden causar una reacció local més extensa, en aquest cas, la reacció està intervinguda per immunoglobulina E (IgE), provoca faves (>10 cm) que, en cas de localitzar-se al coll o l’orofaringe, pot comprometre la via aèria.

– Reacció sistèmica: Les reaccions sistèmiques poden ser al·lèrgiques o no. Són intervingudes per IgE que causen signes i símptomes distants del lloc de la picada i inclouen un espectre de manifestacions que van des de lleus fins a potencialment mortals. Són més freqüent en picades múltiples a causa de la quantitat de verí inoculat. Les manifestacions clíniques de las reaccions sistèmiques son variades: vòmits, diarrea, cefalea, febre, urticària, rabdomiòlisi, convulsions i/o síncope.

– Reacció anafilàctica: intervinguda per IgE en individus sensibilitzats. A les primeres 6 hores després de la picada apareix clínica cutani-mucosa (urticària, angioedema, eritema) juntament amb compromís respiratori i/o circulatori.

– Reacció tardana: és rara i pot esdevenir als dies o setmanes (de 3 dies a 2 setmanes) després de la picada (insectes himenòpters, aràcnids). La simptomatologia s’assembla a una vasculitis o malaltia del sèrum (urticària, febre, cefalea, poliartritis, nefritis, encefalitis).

• Picades per himenòpters: abelles, vespes, formigues

L’abella posseeix un fibló dentat que queda enclavat a la pell juntament amb part del seu sistema digestiu provocant la seva mort. La vespa té un fibló llis que no es desprèn i permet picades múltiples. Les manifestacions clíniques solen ser lleus i depenen de la quantitat de verí inoculat, la sensibilitat de la víctima i la localització de la picada.

• Picades per dípters: mosquits, tàvecs, mosques

Aquests insectes tenen substàncies anticoagulants a la saliva per afavorir la succió de sang. Els mosquits piquen a través d’un estilet causant lesions tipus fava i pruïja. El mosquit tigre ocasiona lesions molt inflamatòries i pruriginoses. La mosca negra esquinça la pell i deixa un punt sagnant central, amb dolor i important inflamació. Els dípters poden actuar com a transmissors de malalties importants.

• Picades per afanípters: puces

Les puces produeixen picades agrupades que solen ser lineals, de mida petita i evolució banal.

• Picades per lepidòpters: erugues

La processionària del pi genera una dermatitis de contacte aerotransportada amb lesions papuloses urticariformes i pruriginoses en què poden quedar pèls d’eruga a la pell. A més, ocasionen rinoconjuntivitis i al·lèrgies respiratòries.

• Picades per miriàpodes: centpeus, milpeus

Les seves lesions són hemorràgiques, puntiformes amb halo eritematós, doloroses, pruriginoses i edematoses.

• Picades per hemípters: xinxes

La distribució típica de les lesions és en zig-zag i varien des de pàpules eritematoses (amb punt central hemorràgic) fins a urticària intensa. Són difícils de distingir de les picades de puça, encara que les xinxes solen causar lesions més grans i edematoses.

• Picades per aràcnids: aranyes, escorpins, paparres, àcars

– Aranyes: inoculen el verí a través de dos apèndixs situats a la zona cefàlica. Les espècies del nostre medi són poc tòxiques i les complicacions sistèmiques gairebé inexistents. La picada és dolorosa i provoca una reacció inflamatòria important amb edema, ulceració, limfangitis, adenopaties i/o necrosi. 

– Escorpí: l’escorpí groc o alacrà és l’espècie més perillosa de la península. La seva picada provoca una pàpula que es pot necrosar, dolor irradiat cap a l’extremitat, edema, intranquil·litat, febre, diarrea i/o adenitis. Al nostre medi la simptomatologia de gravetat és excepcional.

– Paparres: de forma general la picada passa desapercebuda i només se n’és conscient en veure la paparra adherida a la pell. En alguns casos després de la picada es produeix una lesió local lleu autolimitada (pàpula pruriginosa, eritema) que no requereix assistència sanitària. Amb menys freqüència apareix una lesió cutània més extensa (cel·lulitis, úlcera necròtica) que pot precisar tractament local. Però un petit percentatge de picades poden produir malalties transmeses per paparres. Aquestes poden ser: malalties infeccioses (febre botonosa o exantemàtica mediterrània i la malaltia de Lyme), reaccions al·lèrgiques i neurotoxicitat per paparres (paràlisi flàccida).

Tractament 

El tractament de les picades es basa en els mateixos principis independentment de l’espècie que els hagi provocat.

• Retirar anells, rellotges i altres objectes personals que puguin comprimir.
• Netejar i desinfectar de la zona evitant solucions que acoloriran la pell. No trencar flictenes (ampolles).
• En cas d’observar fibló, extreure’l sense pressionar evitant l’ús de pinces. Es pot fer servir un instrument amb vora roma. En cas de picada d’eruga, retireu els pèls amb un esparadrap.
• Aplicar fred local, repòs i elevació de la zona afectada.
• Tractament de la picor: loció de calamina o amoníac rebaixat. Es poden emprar antihistamínics orals (evitar la presentació tòpica per risc de fototoxicitat). 
• Aplicar corticoides tòpics de potència mitjana, si la reacció local és extensa.
• Tractament del dolor: paracetamol, antiinflamatoris no esteroïdics (AINE). En casos extrems, pot ser necessària la infiltració amb anestèsic local sense adrenalina. Cal evitar l’ús d’opiacis, ja que poden potenciar l’efecte d’alguns verins (aràcnids).
• Si hi ha afectació sistèmica, remeteu al pacient a l’hospital prèvia estabilització hemodinàmica. Les manifestacions sistèmiques es tracten de manera específica.
• En cas d’anafilàxia, administrar adrenalina que es pot repetir fins a tres vegades en intervals de 5-15 min. 
• Tractament de les complicacions:
  • En cas d’observar un edema extens, s’ha de considerar la possibilitat de cel·lulitis i l’inici d’antibiòtic oral. 
  • Les reaccions necròtiques per picades d’aranya poden necessitar desbridament quirúrgic i es recomana valorar la profilaxi antitetànica.

Mesures de prevenció a prendre per a minimitzar les picades:

• Evitar els llocs i hores en què els mosquits piquen. S’ha de conèixer el patró d’activitat dels insectes: encara que poden picar a qualsevol hora del dia, unes espècies piquen principalment abans i després de la posta del sol i abans que es faci de dia (Anopheles) i altres mosquits piquen durant les hores del dia o a prop d’àrees on hi ha ombra o arbrades (Aedes).
• Comprovar que les portes i finestres, amb tela metàl·lica, estiguin ben segellades i reparades. Es recomanable emprar aire condicionat.
• Usar insecticides: esprais en aerosol, difusors d’insecticides, espirals per cremar, per abatre el major nombre d’insectes.
• Utilitzar roba apropiada: Camises de màniga llarga i pantalons fets de materials de textures premsades (comprimides), roba de color clar. Mantenir el baix dels pantalons ficats dins de les botes o mitjons.
• Utilitzar mosquiteres per a dormir fora de la casa.
• L’ús de tiamina oral, polseres i dispositius elèctrics no s’han demostrat fiables. 
• Triar el repel·lents d’insectes adequat a la edat i característiques fisiològiques del pacient i seguir les instruccions d’ús d’aquest productes en quant a aplicació i reposició. Es pot consultar aquesta informació a la pàgina web del COFIB.
• En pacients amb antecedents d’hipersensibilitat, cal valorar la necessitat de kit d’adrenalina autoadministrable.