Dimecres, juny 12, 2024
HomeCiència i salutTractament farmacològic de l'obesitat

Tractament farmacològic de l’obesitat

L’obesitat és una malaltia endocrí-metabòlica crònica i multifactorial, de tendència epidèmica i creixent, que predisposa a altres malalties com la diabetis, la hipertensió arterial o la hipercolesterolèmia. A més, redueix la qualitat de vida, incrementa el risc vascular i disminueix l’esperança de vida. Es pot associar a complicacions potencialment greus i necessita un enfocament multidisciplinari per la gran repercussió clínica, l’impacte sobre la salut pública i l’elevat cost sanitari que presenta. Entre el 1975 i el 2016, la prevalença mundial de l’obesitat s’ha gairebé triplicat, i encara que abans es veia com un problema limitat a països d’ingressos elevats, avui en dia també és prevalent a països amb renta inferior.

La World Obesity Federation és una organització de membres que representa les associacions nacionals i regionals dedicades a l’estudi i la gestió de l’obesitat i les comorbiditats relacionades. Segons la seva publicació World Obesity Atlas 2023, es preveu un creixement exponencial de l’obesitat a nivell global, de manera que a Espanya, de manera similar que a la resta dels països europeus, passarem d’un 22% de persones adultes amb obesitat el 2020 a un 37% el 2035.

Pel que fa a les Comunitats Autònomes, segons l’estudi Estudi Nutricional de la Població Espanyola (ENPE),  les taxes d’obesitat més altes són Andalusia i Galícia (26,7%), seguides pel Principat d’Astúries (26,2%) i la Regió de Múrcia (25,7%). Per contra, Balears (11,7%), Catalunya (16,1%) i el País Basc (16,5%) compten amb les taxes d’obesitat més baixes.

DEFINICIÓ I CLASSIFICACIÓ DE L’OBESITAT

L’excés de pes i l’obesitat es defineixen com una acumulació anormal o excessiva de greix que pot ser perjudicial per a la salut. La Societat Espanyola per a l’Estudi de l’Obesitat (SEEDO) defineix l’obesitat com a percentatge de massa greixosa (MG) superior al 25% en homes i al 33% en dones. Per diagnosticar-lo, quan no es pot mesurar la massa grassa, s’utilitza l’antropometria per al seu diagnòstic (índex de massa corporal o perímetre de cintura).

L’índex de massa corporal (IMC) és un indicador simple de la relació entre el pes i la talla, es calcula dividint el pes d’una persona en quilos pel quadrat de la talla en metres (kg/m2). En el cas dels adults, l’OMS defineix l’obesitat com a: IMC igual o superior a 30.

L’IMC proporciona la mesura més útil de l’obesitat a la població, ja que és la mateixa per als dos sexes i per als adults de totes les edats. Tot i això, cal considerar-la com un valor aproximat perquè pot no correspondre’s amb el mateix nivell de grossor corporal de diferents persones. L’IMC no informa de la distribució del greix corporal, no diferencia entre massa magra (MM) i MG, i és un mal indicador en individus de baixa estatura, edat avançada, musculats, amb retenció hidrosalina o gestants.

El perímetre de cintura (PC) estima l’obesitat visceral, es determina amb una cinta mètrica flexible, mil·limetrada, amb el subjecte en bipedestació i sense roba. La SEEDO recomana mesurar-lo per sobre de la cresta il·liaca, i igual que l’OMS, un perímetre ≥102 cm en homes i ≥88 cm en dones diagnostica l’obesitat abdominal.

En el cas dels nens, cal tenir en compte l’edat en definir el sobrepès i l’obesitat.

CAUSES

L’etiologia de l’obesitat inclou multitud de factors: ambientals, genètics, iatrogènics, hormonals, etc., i des del punt de vista fisiopatològic com a malaltia crònica, la base és l’adipositat. 

L’obesitat es caracteritza  pel desequilibri entre l’aportació i la despesa calòrica, on l’excedent de calories s’emmagatzema al pes corporal. En aquest desequilibri contribueix un consum més gran d’aliments i begudes hipercalòrics (amb alt contingut de greixos i/o sucres) i una menor activitat física, tant laboral com social o del temps d’oci.

TRACTAMENT

El tractament de l’obesitat es basa en les modificacions dietètiques, la pràctica d’exercici físic i el suport psicològic amb teràpia conductual. Amb aquestes intervencions se sol assolir una pèrdua de pes del 5-7%, que s’associa a beneficis en salut, tot i que de vegades és difícil de mantenir en el temps. En alguns casos es pot utilitzar tractament farmacològic.

Altres tractaments com la cirurgia és d’elecció en obesitat mòrbida amb IMC superiors a 40 kg/m2 o quan l’IMC és superior a 35 i s’associa amb comorbiditats greus. Pel que fa a altres procediments no quirúrgics, destaquen la baló intragàstric i l’estimulació gàstrica implantable (marcapassos gàstrics).

L’objectiu és assolir un pes corporal, el més proper al normal, per disminuir el risc associat a l’excés de pes, atenent les característiques de cada pacient.

TRACTAMENT FARMACOLÒGIC

La decisió d’iniciar el tractament farmacològic ha de ser individualitzada, després d’una valoració acurada dels potencials beneficis i riscos de les diferents opcions de tractament.

És imprescindible que els fàrmacs es facin servir acompanyats d’una dieta saludable i restricció calòrica, augment de l’activitat física i modificació de la conducta, ja que la medicació sense aquests canvis és generalment inefectiva. Els canvis a la dieta i a l’activitat física s’han d’adaptar a les preferències i circumstàncies de les persones.

És important comunicar als pacients que:

  • La resposta individual és molt variable i no tots els fàrmacs funcionen en totes les persones.
  • Els objectius de reducció de pes han de ser realistes.
  • Quan s’ha obtingut l’efecte terapèutic màxim i la pèrdua de pes s’atura, és important distingir entre perdre pes i mantenir la pèrdua de pes.
  • Quan es finalitza el tractament farmacològic és esperable una recuperació del pes.
  • Cal considerar finalitzar el tractament si no s’assoleixen els objectius proposats en un temps determinat.

ORLISTAT

Autoritzat a la Unió Europea el 2011, i comercialitzat en dosis de 60 mg (no subjecte a prescripció mèdica) i 120 mg (subjecte a prescripció mèdica).

Les dosis de 60 mg estan indicades per a la pèrdua de pes en adults amb excés de pes (IMC ≥ 28 kg/m2) i s’ha de prendre en combinació amb una dieta lleugerament hipocalòrica i baixa en greix.

Les dosis de 120 mg estan indicades juntament amb una dieta hipocalòrica moderada per al tractament de pacients obesos amb un IMC ≥ 30 kg/m2, o pacients amb sobrepès (IMC ≥ 28 kg/m2) amb factors de risc associats.

L’orlistat és un derivat saturat de lipstatina (producte natural produït per Streptomyces toxytricini) que actua com un potent inhibidor de les lipases gastrointestinals: l’administració conjunta amb els àpats principals produeix una reducció de la hidròlisi dels triglicèrids i conseqüentment disminueix l’absorció de greixos, incloent al colesterol. En reduir aquesta absorció, es forma a l’intestí una fase oliosa persistent que també pot ajudar a “segrestar” el colesterol present en els aliments, contribuint així a la menor absorció. Tant els triglicèrids com el colesterol no absorbits són eliminats a través de la femta, que se solen tornar més olioses i sovint, es produeixen episodis d’esteatorrea (diarrea greixosa).

La resposta al tractament implica una reducció del pes després d’un any de > 5% del pes corporal en el 70-80% dels pacients i de > 10% en el 40-45% dels pacients; aquestes taxes són significativament superiors a les descrites només amb dieta i placebo. 

El tractament amb orlistat durant períodes superiors a 1 any presenta el problema comú de rebot dels tractaments d’aprimament, si bé de forma lleu. En tots els casos, el tractament ha de suspendre’s si el pacient no ha perdut > 5% del pes corporal després de 12 setmanes.

Des del punt de vista de la seguretat, el grau d’absorció del fàrmac és mínim, per la qual cosa la toxicitat sistèmica és improbable, però produeix efectes adversos de caràcter no sistèmic en un alt percentatge de pacients. Encara que són poc importants, els més freqüents són: deposicions esteatorreiques, meteorisme, diarrea, dolor abdominal i urgència defecatòria. Aquestes reaccions adverses solen disminuir amb l’ús continuat.

Així mateix, orlistat pot reduir l’absorció de vitamines liposolubles i, encara que no sembla afectar significativament l’absorció de retinol, es recomana que els pacients prenguin una dieta rica en fruites i verdures i, si cal, la suplementació amb preparats vitamínics en tractaments prolongats .

És imprescindible que el tractament farmacològic es faci servir acompanyat d’una dieta saludable i restricció calòrica, augment de l’activitat física i modificació de la conducta.

NALTREXONA-BUPROPIÓ

Tot i que està autoritzat des del 2016, no s’ha arribat a comercialitzar a Espanya.

Està indicat com a coadjuvant d’una dieta baixa en calories i un augment de l’activitat física per al control del pes en pacients adults amb un IMC inicial de ≥ 30 kg/m2 o ≥ 27 kg/m2 a < 30 kg/m2 en presència d’una o més malalties concomitants relacionades amb el pes (p. ex., diabetis de tipus 2, dislipidèmia o hipertensió controlada). 

Es tracta de l’associació d’un antagonista d’opioide (naltrexona) i un inhibidor de la recaptació de dopamina/noradrenalina (bupropió) que suprimeix la gana. La seva eficàcia és modesta i presenta una taxa d’abandó més gran i més contraindicacions que altres fàrmacs. 

Als estudis clínics, la pèrdua mitjana de pes amb l’ús de la combinació en comparació amb placebo va ser aproximadament del 4%. S’ha observat que millora els nivells d’HDL i redueix els de triglicèrids. El tractament s’ha d’interrompre transcorregudes 16 setmanes en cas que el pacient no hagi perdut com a mínim un 5% del pes corporal inicial.

A causa de la incertesa sobre la seguretat cardiovascular, no es considera un fàrmac de primera línia.

MEDICAMENTS ANÀLEGS DEL GLP-1

El grup dels medicaments anàlegs del GLP-1 o agonistes del receptor del pèptid similar al glucagó-1 (ARGLP-1) inclou medicaments autoritzats per millorar el control glucèmic en el tractament d’adults amb diabetis mellitus tipus 2 no suficientment controlada amb dieta i exercici. Dins de les diferents presentacions comercialitzades d’aquest tipus de medicaments, només una està indicada per al control de pes, en combinació amb una nutrició saludable i un augment de l’activitat física (Saxenda®).

L’augment de la demanda en els últims mesos d’alguns dels medicaments inclosos en aquest grup (p.ex. Ozempic®) , ha provocat problemes en el subministrament puntuals des de finals de 2022, per la qual cosa l’AEMPS va emetre recomanacions per tal d’ajustar les seves prescripcions i prioritzar l’ús d’aquests tractaments per al control glucèmic de pacients amb DM2. Els laboratoris titulars també varen establir mesures per augmentar la seva fabricació a nivell global i satisfer les necessitats. Trobareu més informació al respecte al següent enllaç

LIRAGLUTIDA (SUBCUTÀNIA DIÀRIA)

Liraglutida està comercialitzada des del 2009 per al tractament de la diabetis mellitus tipus 2 (DM2). El 2016 es va autoritzar per al seu ús en adults en combinació amb una dieta baixa en calories i un augment de l’activitat física, per controlar el pes en pacients amb obesitat (IMC≥ 30 kg/m²) o sobrepès (27-29.9 kg/m²) que presenten almenys una comorbilitat relacionada amb el pes, com ara alteracions de la glucèmia (prediabetis o DM2), hipertensió, dislipèmia o apnea obstructiva del son. També es pot utilitzar en combinació amb una nutrició saludable i un augment de l’activitat física, per controlar el pes en pacients adolescents des de 12 anys en endavant amb: obesitat (IMC corresponent a ≥30 kg/m2 per a adults per punts de tall internacionals) i pes corporal superior a 60 kg.

Es tracta d’un anàleg del pèptid similar al glucagó-1 (GLP-1) obtingut per la tecnologia de l’ADN recombinant, que actua com a agonista dels receptors d’aquesta molècula i, per això, en comparteix els efectes farmacològics. 

Els anàlegs de GLP-1 mimetitzen les accions de les incretines que se secreten a l’intestí en situacions d’hiperglucèmia postprandial, estimulant la secreció pancreàtica d’insulina; a més, alenteixen el buidatge gàstric i augmenten la sensació de sacietat a través dels seus efectes centrals sobre l’hipotàlem. Liraglutida és, per tant, un regulador de la gana i de la ingesta d’aliments.

La dosi inicial és de 0,6 mg una vegada al dia i s’ha d’augmentar fins a 3,0 mg un cop al dia a increments de 0,6 mg en intervals d’almenys una setmana perquè millori la tolerància gastrointestinal. Si el pacient no tolera un augment de la dosi durant dues setmanes consecutives, cal considerar interrompre el tractament. El tractament s’ha de suspendre en cas que els pacients no hagin perdut almenys el 5% del seu pes corporal inicial passades 12 setmanes.

Pel que fa al perfil toxicològic, liraglutida és un fàrmac ben tolerat: els efectes adversos més freqüents són les molèsties gastrointestinals (nàusees, vòmits o diarrea), que solen aparèixer a l’inici del tractament, però disminueixen en gravetat i incidència durant el tractament continuat.

SEMAGLUTIDA (SUBCUTÀNIA SETMANAL)

El gener del 2022 l’EMA va autoritzar un nou medicament anàleg de la GLP-1 de semaglutida via subcutània setmanal indicat com a complement a una dieta baixa en calories i un augment de l’activitat física per al control de pes, inclosa la pèrdua i el manteniment del pes, en adults amb obesitat, o adults amb sobrepès en presència d’almenys una comorbiditat relacionada amb el pes. Aquest medicament encara no està comercialitzat a Espanya.

També s’utilitza juntament amb dieta i activitat física per al control de pes en adolescents de 12 anys en endavant amb obesitat (IMC és igual o superior al percentil 95 per a la seva edat i sexe) i pes corporal superior a 60 kg.

El tractament comença amb una dosi baixa que s’incrementa gradualment durant 16 setmanes de tractament, sent la dosi de manteniment recomanada de 2,4 mg un cop per setmana.

Els efectes adversos més freqüents són mal de cap, nàusees, vòmits, diarrea, restrenyiment i dolor abdominal, aquests tipus d’efectes adverses són ben coneguts per a la semaglutida i pels ARGLP-1 en general.

NOUS FÀRMACS EN ESTUDI PER A PACIENTS AMB OBESITAT

Tirzepatida (TZP) és un agonista dual d’acció perllongada dels receptors polipèptid insulinotròpic dependent de glucosa (GIP) i GLP-1. Tots dos receptors són presents a les cèl·lules endocrines α i β pancreàtiques, el cervell, el cor, els vasos sanguinis, els leucòcits, l’intestí i els ronyons. Els receptors de GIP també són presents als adipòcits. Tirzepatida redueix el pes corporal amb una pèrdua més gran de massa greixosa que de massa magra, disminueix la ingesta de calories i és probable que els efectes estiguin intervinguts per afectar la gana.

Està aprovat des del 2022 per la Food and Drug Administration (FDA) dels Estats Units per millorar el control de la glucèmia en pacients amb diabetis de tipus 2. Poc després de la seva aprovació es van presentar els resultats de l’assaig SURMOUNT-1 al Congrés de l’American Diabetis Association (ADA) del 2022, aquests resultats van demostrar l’eficàcia de tirzepatida per a la reducció de pes en pacients sense diabetis, en aquest assaig de 72 setmanes en participants amb obesitat, 5 mg, 10 mg o 15 mg de tirzepatida una vegada a la setmana van proporcionar reduccions substancials i sostingudes del pes corporal. 

A Espanya no està encara comercialitzat. 

Més recentment, el novembre del 2023, la FDA ha aprovat un altre medicament amb Tirzepatida per al control de pes crònic en adults amb obesitat, o amb sobrepès amb almenys una afecció relacionada amb el pes, per al seu ús juntament amb una dieta baixa en calories i major activitat física. Es dosifiquen inicialment 2.5 mg via subcutània setmanalment, augmentant gradualment la dosi fins a un màxim de 15 mg setmanals. 

Els efectes secundaris més comuns són: nàusees, dolor abdominal, reaccions al·lèrgiques, diarrea, indigestió, eructes, vòmits, reaccions al lloc d’injecció i caiguda del cabell. 

El novembre del 2023, la FDA dels Estats Units ha aprovat un medicament amb Tirzepatida per al control de pes crònic en adults amb obesitat.

Altres compostos amb acció dual en desenvolupament són: cagrisema, la combinació de cagrilintida (l’anàleg acil·lat d’amilina d’acció perllongada que genera un efecte consistent en el retard del buidament gàstric, així com reducció en la secreció postprandial de glucagó i un efecte de sacietat central) i semaglutida (anàleg de la GLP-1); i survodutida, coagonista de GLP-1 i glucagó. 

També en desenvolupament hi ha triagonistes de GLP-1, GIP i glucagó, com a: retatrutida, i agonistes orals no peptídics del receptor GLP-1 com: orforglipron, lotiglipron i danuglipron. També en desenvolupament es troven: Bimagrumab, un anticòs que bloqueja els receptors d’activina tipus II i estimula el creixement del múscul esquelètic que sembla reduir la gana i augmentar la despesa energètica. I Pemvidutida, agonista del receptor d’incretina que ha mostrat resultats prometedors, amb una pèrdua significativa de pes i millora de paràmetres cardiometabòlics. El fàrmac té un efecte neutral sobre la glucèmia, per la qual cosa no es tracta d’un fàrmac per a la DM2, el seu objectiu inicial és l’obesitat i l’esteatosi hepàtica no alcohòlica.

Emma Suárez
Centre d’Informació del Medicament (CIM)

Bibliografia

FDA Approves New Medication for Chronic Weight Management | FDA

https://www.medscape.com/

https://www.seco.org

https://www.quironsalud.com/es/comunicacion/actualidad-quironsalud/tratamientos-prometedores-combatir-obesidad-manera-segura-e

https://www.nice.org.uk/guidance/cg189

https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight

Prevalencia de obesidad y factores de riesgo cardiovascular asociados en la población general española: estudio ENPE .Rev Esp Cardiol. 2022;75(3):232–241. Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-pdf-S0300893220307156

Fernández Moriano C. La obesidad: una epidemia del siglo XXI. Panorama Actual Med. 2021; 45(448): 1146-1170.

RELATED ARTICLES
- Advertisment -
Google search engine

Relacionados